Diabetes mellitus tipo 2 associado a alta prevalência de fibrose hepática avançada

A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) afeta aproximadamente um quarto da população mundial e é uma das principais causas de morbidade e mortalidade relacionadas ao fígado, incluindo carcinoma hepatocelular. Obesidade, resistência à insulina e diabetes mellitus tipo 2 (DM2) são fatores de risco conhecidos para DHGNA com fibrose hepática.

As diretrizes atuais ainda não recomendam o rastreamento sistemático de DHGNA em pacientes com DM2. Até o momento, poucos estudos avaliaram de maneira específica a associação de fibrose avançada e cirrose por DHGNA com DM2. Nesse estudo, Ajmera e colaboradores avaliaram em uma grande coorte prospectiva a prevalência de fibrose avançada e cirrose em adultos com DM2, produzindo dados que provavelmente mudarão as diretrizes de DHGNA e DM2.

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Metodologia

Foram incluídos adultos com idade ≥ 50 anos com DM2 recrutados na atenção primária ou clínicas de endocrinologia de San Diego, Estados Unidos da América, entre os anos de 2016 e 2022.

• Critérios de inclusão: participantes com idades entre 50 e 80 anos com diagnóstico de DM2 de acordo com as recomendações da American Diabetes Association, incluindo pelo menos um dos seguintes critérios: sintomas de diabetes e glicose plasmática ≥ 200 mg/dL ou glicose plasmática em jejum ≥ 126 mg/dL ou glicose plasmática ≥ 200 mg/dL durante um teste oral de tolerância à 75 g de glicose em dois testes separados ou HbA1c ≥ 6,5%.
• Critérios de exclusão: foram excluídos do estudo os participantes que apresentassem qualquer um dos seguintes critérios: consumo significativo de álcool (definido como ≥ 14 drinks/semana para homens ou ≥ 7 drinks/semana para mulheres) dentro do período de 2 anos anteriores ao estudo ou evidência laboratorial de doença hepática diferente da DHGNA.

Os participantes foram submetidos a uma consulta padronizada, incluindo anamnese, exame físico, exames laboratoriais, ressonância magnética com densidade de prótons e fração de gordura (MRI-PDFF), elastografia por ressonância magnética (ERM), elastografia transitória controlada por vibração (VCTE) e parâmetro de atenuação controlada (CAP). Foram calculados os escores clínicos FIB-4 e NAFLD fibrosis score. Biópsia hepática foi oferecida aos participantes do estudo com alanina aminotransferase (ALT) elevada ≥ 30 U/L, gordura hepática elevada (MRI-PDFF ≥ 5%) com rigidez hepática elevada (VCTE ≥ 6,9 kPa ou ERM ≥ 2,65 kPa) ou ERM ≥ 3,63 kPa independentemente de MRI-PDFF ou gordura hepática elevada (MRI-PDFF ≥ 10%).

Desfechos analisados:

• Primário: prevalência de fibrose avançada definida como ERM ≥ 3,63 kPa ou, se não disponível, VCTE ≥ 8,8 kPa.
• Secundários: prevalências de DHGNA, definida como MRI-PDFF ≥ 5%, ou se não disponível CAP ≥ 288 dB/m, excluídas outras doenças hepáticas; Cirrose, definida como ERM ≥ 4,67 kPa, ou se não disponível VCTE ≥ 15 kPa; e neoplasia hepatobiliar definida por histologia ou para casos de carcinoma hepatocelular pelas diretrizes práticas da AASLD.

Resultados

Dos 524 pacientes que foram selecionados para o estudo, 501 preencheram os critérios de elegibilidade. Dos participantes incluídos, 98% (N = 493) tiveram uma medida de rigidez hepática válida por ERM ou VCTE. Os pacientes tinham idade média de 64,4 (±8,1) anos e eram predominantemente do sexo feminino (63%). O IMC médio foi de 31,4 (±5,9) Kg/m². As medianas (IQR) de HbA1c e HOMA-IR foram 6,8% (1,6) e 4,8 (5,5), respectivamente. A gordura hepática média (± DP) na MRI-PDFF foi de 9,8% (± 7,9) e a rigidez média do fígado na ERM foi de 2,6 kPa (± 1,1). O CAP médio (±DP) foi de 308 dB/m (±57) e a rigidez média do fígado no VCTE foi de 7,4 kPa (± 6,2).

A prevalência de DHGNA foi de 65,3% (N=322). Pacientes com DHGNA eram mais propensos a serem mais jovens, sexo feminino, raça asiática e ter maior IMC e síndrome metabólica. DHGNA foi associada com maior HbA1c, HOMA-IR, AST, ALT, triglicerídeos, LDL, contagem de plaquetas e RNI e menor HDL. A prevalência de fibrose avançada foi de 14%. Fibrose avançada foi associada a maior IMC, HOMA-IR, AST, ALT, fosfatase alcalina, RNI, pontuação no FIB-4, pontuação no NAFLD fibrosis score, VCTE e ERM e menor nível de albumina e contagem de plaquetas. Em análise mutivariada por regressão logística ajustada por sexo e idade, o uso de insulina [OR=2,71 (IC95%: 1,33-5,50, p=0,006)] e obesidade [OR=2,50 (IC95%: 1,38-4,54, p=0,003] foram associados a fibrose avançada.

Ao se estratificar a população pela presença ou não de obesidade, a prevalência de DHGNA aumentou de 55,5% em não obesos para 72,6% em participantes obesos, P = 0,002. Da mesma forma, a prevalência de fibrose avançada aumentou de 8,1% em não obesos para 18,2% em participantes obesos, P = 0,002. Já a prevalência global de cirrose foi de 5,9%, sendo 3,4% em não obesos e 7,5% em participantes obesos, P = 0,052. Dentre os cirróticos, 3 pacientes apresentaram neoplasia hepatobiliar até 6 meses após a consulta inicial, sendo 2 com carcinoma hepatocelular.

Cento e trinta e quatro pacientes foram submetidos a biópsia hepática. NASH estava presente em 61% (N=80) dos indivíduos, enquanto 30% (N=39) tinham fibrose avançada. A precisão diagnóstica de FIB-4, VCTE e ERM para o diagnóstico histológico de fibrose avançada foi AUROC c=0,72, c=0,84 e c=0,91, respectivamente.

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Mensagens práticas  

Esse estudo demonstra uma alta e alarmante prevalência de DHGNA, fibrose avançada e cirrose hepática entre pacientes com diabetes mellitus tipo 2, a qual é ainda maior na presença de obesidade. Os dados apresentados reforçam a necessidade da triagem sistemática de pacientes diabéticos com mais de 50 anos de idade para DHGNA e fibrose hepática avançada. A estratégia de triagem ideal ainda requer estudos adicionais. Sugere-se, inicialmente a triagem pelos escores não invasivos FIB-4 ou NAFLD fibrosis score.