Insulinoterapia na diabetes mellitus tipo 2

A escolha das insulinas e do método de monitorização glicêmica a serem utilizados por uma pessoa com DM2, deve levar em consideração o custo e o acesso ao tratamento. Nesse sentido, as insulinas de menor custo são as humanas NPH (basal) e regular (bólus), comparadas aos análogos de insulina de ação prolongada (glargina, detemir), ultraprolongada (degludeca e glargina U300), de ação rápida (asparte, lispro e glulisina) e ultrarrápida (fast asparte). Todos os usuários de insulina devem ter acesso às tiras reagentes para realização da AMG 3 a 4 vezes ao dia, dispensadas nas Unidades Básicas de Saúde (UBS).

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A dose inicial e a titulação da dose das insulinas basal e bólus são semelhantes para as insulinas humanas e os análogos de insulina. O momento de introdução do tratamento com insulina, também, depende do acesso ao tratamento. De qualquer forma, a insulina deve ser prescrita precocemente, como ao diagnóstico do DM2, em pessoas com glicemia > 250 mg/dL e hemoglobina glicada (HbA1c) > 9%, associadas aos sintomas de hiperglicemia e perda de peso inexplicada. A insulina, mais comumente, é introduzida em situações de falha terapêutica a, pelo menos, dois antidiabéticos (ADs) como metformina e sulfonilureia, três ADs como metformina, agonista do receptor do GLP1 e inibidor do SGLT2, todos em doses efetivas e toleradas. Na presença de insuficiência renal e hepática deve ser prescrito tratamento com insulina(s).

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Iniciando a insulinoterapia com insulina basal

A insulina basal é prescrita para manter a glicemia em níveis adequados no período entre as refeições e do sono, permitindo pequenos decaimentos da glicemia nestes períodos (de 30 a 50 mg/dL).

Dose inicial: 10 UI ou 0,1-0,2 UI/Kg/dia às 21-23 horas.

Titulação a cada 03 dias, para atingir o alvo de glicemia de jejum (80 a 130 mg/dL):

• Aumentar 2 UI a cada 3 dias, de acordo com a glicemia de jejum, até atingir o alvo
• Redução de em 10-20% SE hipoglicemia noturna ou glicemia de jejum < 70 mg/dL
• Priorizar a AMG em jejum para ajustes na dose de insulina basal administrada antes de dormir. Realizar AMG em esquema de 8 pontos (antes e 2 horas após o início do café da manhã, almoço e jantar, madrugada e no jejum da manhã seguinte), uma a duas vezes por mês, para confirmar a eficácia da dose única da insulina NPH associada aos ADs e para avaliação do risco de hipoglicemias no período do sono.

Como evoluir o tratamento com a insulina basal

Insulina humana NPH — naqueles pacientes em uso da insulina NPH às 21-23 horas com glicemia de jejum adequada e HbA1c acima da meta acrescentar a segunda dose desta insulina:

• Dividir a dose administrada às 21-23 horas, sendo 2/3 administrada ao acordar e 1/3 às 21-23 horas.

Titulação das doses de insulina NPH até atingir alvos glicêmicos de 80-130 mg/dL:

• Dose de insulina NPH às 21-23 horas → de acordo com a glicemia de jejum
• Dose de insulina NPH ao acordar → de acordo com a glicemia antes do jantar
• Aumentar 2 UI a cada 3 dias, até atingir glicemia em jejum e antes do jantar entre 80 e 130 mg/dL, sem hipoglicemias durante o dia e à noite.
• A dose total diária da insulina NPH deve ser ≤ 0,5 UI/Kg/dia.

Análogos de insulina de ação prolongada e ultraprolongada — titular a dose administrada antes de dormir de acordo com a glicemia de jejum, não devendo ser superior a 0,5 UI/Kg/dia.

Avaliar a necessidade da introdução da insulina bólus, antes das refeições principais, nos pacientes com DM2, dose diária da insulina basal superior a 0,5 UI/Kg/dia e HbA1c acima da meta. Realizar AMG em esquema de 8 pontos.

O aplicativo GLIC (gliconline.net) realiza a autotitulação da dose da insulina basal, de acordo com o objetivo para a glicemia de jejum (por exemplo, de 80 a 130 mg/dL), a média das glicemias de jejum informadas pelo paciente em dias consecutivos ou não (por exemplo, a cada 3 glicemias) e o acréscimo ou decréscimo prescritos para a dose de insulina basal de acordo com a média glicêmica. O Glic também informa a dose de insulina basal prescrita em UI/Kg/dia, necessitando apenas da atualização do peso corporal e da dose de insulina.

Introduzindo a insulina bólus

• Introduzir a insulina humana regular ou os análogos de insulina de ação rápida ou ultrarrápida na refeição com maior glicemia pós-prandial (2 horas após início da refeição).
• Dose inicial de 4 UI, 30 minutos antes da refeição selecionada no caso da insulina regular e imediatamente antes da refeição no caso dos análogos de insulina de ação rápida ou ultrarrápida.
• Titulação:
  • Aumentar a dose em 1 UI a cada 3 dias, até atingir glicemia pós-prandial < 180 mg/dL.
  • Na presença de hipoglicemia pós-prandial reduzir a dose em 10-20%.

SE a HbA1c permanecer acima da meta, após a introdução da 1ª dose da insulina bólus, avaliar a AMG no esquema de 8 pontos e introduzir a 2ª dose da insulina regular na refeição com glicemia pós-prandial mais elevada. Introduzir a insulina regular na 3ª refeição, se necessário.

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Observações:

Durante a gestação, na presença de infecções, após quadros de IAM e AVC, ou em pacientes a serem submetidos à cirurgia a insulinoterapia pode ser temporária.

Em pacientes idosos com DM2 avaliar a presença de comorbidades e limitações antes de estabelecer os objetivos glicêmicos e iniciar a insulinoterapia. Utiliza-se dose inicial de 0,1 UI/Kg/dia pela manhã (ao acordar), estabelece-se objetivos menos estritos para a glicemia de jejum (90 a 150 mg/dL) e faz-se a titulação de 1 em 1 UI. Se for necessário a adição de insulina bólus, a dose inicial deve ser de 2 a 4 UI, com acréscimos de 1 a 2 U até atingir glicemia pós-prandial adequada.

 

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