Colangiopatia pós Covid-19: uma nova entidade nosológica

Alterações do perfil bioquímico hepático são frequentemente observadas em pacientes com Covid-19, acometendo cerca de 14 a 53% dos pacientes hospitalizados com a doença. Elevações de aspartato aminotransferase são mais comuns e associadas a piores desfechos. A lesão hepática em casos leves de Covid-19 é, geralmente, transitória e não requer tratamento específico além dos cuidados de suporte. No entanto, casos de hepatite aguda grave já foram observados. A expressão da enzima conversora de angiotensina 2 pelos colangiócitos, receptor do SARS-CoV-2, pode levar a dano epitelial direto pelo vírus e, eventualmente, a doença hepática crônica. Roth e colaboradores, recentemente, descreveram três casos de colangiopatia grave durante a fase de recuperação de pacientes com Covid-19 admitidos em estado crítico.

Os casos de colangiopatia

Dentre esses indivíduos, nenhum apresentava doença hepática antes da infecção por SARS-CoV-2 e todos tiveram internação prolongada, com passagem pela terapia intensiva e necessidade de ventilação mecânica. Os pacientes apresentaram pico inicial de aminotransferases, sugestivo de hepatite isquêmica. Posteriormente, desenvolveram colestase importante, com fosfatase alcalina superior a 2500U/L e bilirrubina maior que 10 mg/dL, achados que persistiram mesmo após recuperação cardiopulmonar e renal. Colangioressonância magnética revelou dilatação, estenoses salteadas ou irregularidades de ductos intra e extra-hepáticos em dois indivíduos. Foi realizada biópsia hepática dos pacientes. Todos apresentavam pelo menos fibrose portal e periportal moderada. Dois deles apresentavam redução leve a moderada dos ductos interlobulares, mas em todos observou-se extensa degeneração de colangiócitos, com proeminente vacuolização, alterações regenerativas, apoptose e necrose da camada epitelial de colangiócitos nos ductos terminais. Artérias hepáticas dos tratos portais demonstravam edema endotelial, com redução luminal, enquanto a veia porta apresentava sinais de endoflebite. A imunohistoquímica revelou expressão metaplásica de citoqueratina 7 em hepatócitos periportais de um indivíduo.

Conclusões

Nesse contexto, foram aventados os seguintes diagnósticos diferenciais: obstrução biliar extra ou intra-hepática, síndrome do desaparecimento do duto biliar (vanishing duct syndrome) e colangite esclerosante secundária do paciente crítico. No entanto, achados histopatológicos de vacuolização citoplasmática intensa dos colangióticos, combinada a alterações regenerativas e microvasculares, sugerem uma nova entidade, denominada pelo autores de colangiopatia pós Covid-19. Especula-se que a doença seja resultante da sobreposição de colangite esclerosante secundária do paciente crítico com lesão direta pelo vírus SARS-CoV-2. Se por um lado ainda não se sabe a história natural dessa doença hepática, a presença de fibrose e o quadro arrastado reforçam o potencial para desenvolvimento de doença hepática crônica progressiva, com necessidade de transplante hepático. Estudos multicêntricos devem ser feitos para maior esclarecimento dessa nova entidade nosológica.

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Referência bibliográfica:

• Roth NC, et al. Post–COVID-19 cholangiopathy: a novel entity. Am J Gastroenterol 2021;00:1–6.