Orientações sobre o uso racional de oxigênio em pacientes com Covid-19

A infecção pelo SARS-CoV-2 trouxe à tona variadas discussões a respeito do manejo da oxigenação e ventilação desses pacientes. Além disso, as recentes notícias sobre escassez de um recurso nobre, como o gás oxigênio, em cidades brasileiras, promoveu preocupação junto à comunidade. Diante desse cenário, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e a Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE) divulgaram, no dia 27 de janeiro, orientações a respeito do uso racional do gás oxigênio em pacientes graves com suspeita de Covid-19.

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Por que o uso racional de gás oxigênio?

Fato 1: Estamos diante de uma pandemia, com um grande número de casos de insuficiência respiratória aguda por Covid-19. A oxigenioterapia é um dos pilares do tratamento desses casos;

Fato 2: No cenário atual, existe limitação na disponibilidade do recurso;

Fato 3: Hiperoxemia aumenta morbimortalidade, assim como a hipoxemia;

Fato 4: Estudos recentes indicam bons desfechos com metas conservadoras de oxigenação.

Como usar de forma racional o gás oxigênio? Veja os 4 principais fundamentos!

1. Meta de saturação periférica de O2 (SpO2):

• Coloque como meta o alvo de 90% a 96%.
• Evite hiperoxia (SpO2 > 97%)! (Os valores valem também para a SaO2)

2. Nos pacientes sob Ventilação Mecânica Invasiva (VM):

• Mantenha sempre ajustes adequados de PEEP, pressão de platô, driving pressure, volume corrente, frequência respiratória, entre outros ajustes de VM protetora.
• Verifique frequentemente a ocorrência de vazamentos no sistema (curvas, inspeção visual e sonora de circuitos)

3. Nos pacientes sob Ventilação Mecânica não Invasiva (VNI):

• Preceito básico para se considerar o uso de VNI: isolamento respiratório adequado e uso de EPI com proteção para aerossolização pela equipe;
• Caso opte por dispositivos de VNI, reavaliação clínica seriada é regra! Parâmetros de melhora: redução da dispneia, queda da frequência respiratória, SpO2 no alvo, melhora da gasometria.
• A equipe deve estar treinada ou habituada a usar o dispositivo desejado.

3.1. Ventilação não Invasiva:

• Para quem? Pacientes dispneicos e hipoxêmicos (SpO2 < 90% com cateter nasal a 6L por min)
• Recomendações para uso:
  • Realizar em quarto individual, se possível com pressão negativa;
  • Utilizar máscara conectada à dispositivo HME, utilizando o circuito duplo do ventilador mecânico convencional (usar o módulo VNI), além de filtro HEPA no ramo expiratório;
  • Vedar a máscara de forma adequada. Evite vazamentos!
  • Ajustar com parâmetros baixos: até 10 cmH2O de EPAP e no máximo 10 cmH2O de delta de IPAP com alvo de SpO2 entre 90% e 96%, com FiO2 < 50%.
  • Reavaliar a resposta clínica em 30 a 60 minutos. Caso não haja melhora ou ocorra piora, interromper a VNI e intubar o paciente.

Observação: É inerente ao uso das interfaces para VNI o vazamento de gás para evitar a reinalação de CO2. Deve-se verificar de forma periódica o ajuste da interface ao paciente, visando minimizar ao máximo o vazamento de gás (tentar manter abaixo de 30 L/min).

3.2. Cateter Nasal de Alto Fluxo (CNAF):

• Requisitos básicos para uso: pronta disponibilidade na unidade para uso imediato, equipe treinada na técnica, EPIs para aerossolização corretamente usados.
• Cânula deve ter tamanho adequado para as narinas. O paciente deve ser orientado a tentar manter a boca fechada a maior parte do tempo.
• Passo a passo para utilização da CNAF:
  • iniciar com fluxo de 40 L/min. Titular ao maior valor tolerado para manter FR < 25 ipm, considerando também conforto e alívio da dispneia.
  • titular FiO2 (iniciar com 60%) para SpO2 entre 90 e 96%.
  • avaliar resposta em 30 a 60 min. Em caso de melhora (vide parâmetros de melhora acima), reduzir gradativamente FiO2. Se melhora após 24 horas da terapia, desmame o fluxo, reduzindo 5 L/min a cada 6 horas.
  • descontinuar a terapia se fluxo < 15 L/min. Modificar para cateter nasal conforme SpO2 (entre 90 e 96%).

Observação: Se você optou pela VNI ou CNAF e não é possível reunir todas as condições acima listadas, respectivamente para cada item, associada à ausência de equipe treinada nos dispositivos de VNI ou CNAF, evite o uso desses dispositivos. Nesses casos, intube o paciente.

Uma estratégia interessante é intercalar a VNI intermitente (ex: 2 sessões por dia) com CNAF contínua entre as sessões, sempre seguindo as recomendações acima listadas.

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4. Outras opções:

• Se necessidade de mais de 5 L/min no cateter nasal de O2 para manter SpO2 de pelo menos 90%, indica-se intubação e VM. Não havendo ventilador disponível, tolera-se o uso de máscara de Venturi ou do tipo “tenda”. Iniciar com fluxo de 6 a 10 L/min.
• Máscara com reservatório de O2 (alto grau de aerossolização) é outra opção: usar de 7 a 15 L/min de fluxo de O2, visando alvo de SpO2 de pelo menos 90%.

De acordo os autores responsáveis pelas recomendações, as mesmas podem ser atualizadas a qualquer momento, conforme avanços no conhecimento das condições citadas.

Mensagens Práticas

As recomendações para uso racional do gás oxigênio são pragmáticas e passíveis de aplicação em nosso país. Destaco a hipoxemia permissiva ratificada nesse texto, com alvo de 90 a 96%, diferente até mesmo de recomendações do início da pandemia, que colocavam a SpO2 a partir de 92%.

Algo importante a lembrar: se você optar por dispositivos não invasivos (VNI ou CNAF), monitore de perto a resposta clínica. Em 30 a 60 min, decida se vai manter a estratégia não invasiva ou se vai proceder à intubação.

Referências bibliográficas:

• Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Orientações sobre o uso racional do gás oxigênio em pacientes graves com suspeita de infecção por SARS-CoV-2. Disponível em: https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2021/janeiro/27/ORIENTACOES_SOBRE_O_USO_RACIONAL_DO_GAS_OXIGENIO_EM_PACIENTES_GRAVES_COM_SUSPEITA_DE_INFECCAO_POR_SARS-COV-2VJS.pdf