Carcinoma fibrolamelar: O que diz a nova diretriz da AASLD? 

A AASLD publicou, em março de 2026, seus guidelines sobre o carcinoma fibrolamelar (CFL), contando com a colaboração de 20 experts, entre os quais oncologistas, cirurgiões, patologistas, radioterapeutas, radiologistas intervencionistas e médicos paliativistas. 

O CFL é um subtipo distinto e raro de carcinoma hepatocelular (CHC), com incidência de aproximadamente 0,2 caso por milhão de habitantes/ano nos EUA. Embora represente menos de 1% das malignidades hepáticas primárias, responde por cerca de 15% dos casos entre indivíduos com menos de 40 anos.  

Carcinoma fibrolamelar

As suas principais particularidades incluem:  

• Acometimento de crianças e adultos jovens, com idade mediana de diagnóstico aos 22 anos; 
• Distribuição equânime entre os sexos; 
• Ausência de cirrose hepática subjacente; 
• E tendência ao acometimento linfonodal (30-60%). 

Os sintomas incluem dor em hipocôndrio direito, náuseas, vômitos, massa abdominal palpável e emagrecimento. A ginecomastia é comum e resulta da expressão aumentada de aromatase, enquanto alterações mentais podem decorrer de hiperamonemia por desregulação mitocondrial. No âmbito laboratorial, frequentemente há normalidade da alfafetoproteína e elevação dos níveis séricos de vitamina B12 e procalcitonina.  

O aspecto imaginológico consiste na presença de lesões lobuladas volumosas, predominantemente em lobo esquerdo do fígado, com natureza hipervascular, realce heterogêneo e progressivo pelo contraste, ausência de washout e presença de cicatriz central (a hiperplasia nodular focal é um importante diagnóstico diferencial).   

A biópsia, realizada por meio de core biopsy, é dispensável nos casos típicos. Uma vez realizada, permite identificar células tumorais poligonais grandes, com citoplasma eosinofílico abundante, bandas lamelares e fibrose intratumoral, além da expressão de CK7, CD68 e, por vezes, HER2, à imuno-histoquímica. Um grande avanço molecular, alcançado em 2014, foi a identificação do gene de fusão quimérico (DNAJB1::PRKACA), expresso na maioria dos casos.  

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O pilar terapêutico reside na ressecção cirúrgica da lesão, associada à linfadenectomia regional, ou o transplante hepático quando a indicação estiver prevista sob a égide dos critérios de Milão. Entretanto, como a doença frequentemente está avançada ao diagnóstico, a proposta curativa nem sempre é realista. De toda maneira, a cirurgia, ainda que higiênica, paliativa e/ou seriada, direcionada ao sítio primitivo e às metástases peritoneais, pulmonares, cerebrais e/ou ósseas, é capaz de aliviar sintomas e aumentar a sobrevida. O downstage é um passo útil para viabilizar cirurgias mais econômicas ou ressecção de lesões anteriormente consideradas irressecáveis. Diante da presença de carcinomatose peritoneal, a cirurgia citorredutora associada à quimioterapia hipertérmica (HIPEC) tem sido relatada, embora não seja consenso na literatura.  

O emprego do verde de indocianina, administrado por via endovenosa 1-7 dias antes da intervenção cirúrgica, facilita na demarcação do tumor, identificação de lesões satélites e avaliação das margens, ampliando, de modo significativo, o sucesso da ressecção com margens livres.  

A terapia locorregional inclui a radioterapia transarterial (TARE) por meio do emprego do irídio-90, quimioembolização transarterial (TACE), radioterapia estereotáxica e ablação térmica percutânea. 

A primeira linha de terapia sistêmica consiste em GEMOX (gencitabina + oxaliplatina), GEMOX + levantinibe ou ipilimumabe + nivolumabe, encorajando-se, quando disponíveis, que os pacientes participem de ensaios clínicos. O esquema FOLFOX (leucovorina + fluoracil + oxaliplatina) é considerado regime de segunda linha, assim como o esquema PLADO e PIAF. Novas linhas de tratamento têm avaliado as vacinas com peptídeo DNAJ-PKAc e o antagonismo da glutamina. 

A sobrevida em 5 anos varia entre 60-80% para os pacientes elegíveis à ressecção curativa, embora a recorrência tumoral seja a regra para a maioria dos casos. A doença não ressecável tem prognóstico reservado, com mortalidade em 5 anos inferior a 10% e mediana de sobrevida limitada a 12 meses.  

Os fatores de mau prognóstico incluem linfonodomegalia regional, metástase ao diagnóstico, doença extra-hepática, invasão vascular e presença de 10 ou mais tumores hepáticos.  Por outro lado, são fatores de bom prognóstico: doença ressecável, submissão à terapia cirúrgica e sexo feminino. Uma ferramenta interessante para o monitoramento laboratorial é a pesquisa DNA tumoral circulante (Signatera®), em que pese a possibilidade de falso-negativos. 

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Conclusão e mensagens práticas  

O carcinoma fibrolamelar é um subtipo distinto de carcinoma hepatocelular (CHC) que incide sobre pacientes jovens, sem histórico de hepatopatia ou fatores de risco clássicos para CHC, sendo diagnosticado tardiamente na maioria dos casos, fato que implica em grande morbimortalidade.