Antiagregantes plaquetários e anticoagulantes no pós-polipectomia

O manejo de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários em pacientes submetidos a procedimentos endoscópicos se constitui um grande desafio na prática clínica. Esse artigo tem como objetivo revisar as principais recomendações relacionadas ao sangramento pós-polipectomia por colonoscopia, imediato e tardio.

Risco de sangramento pós-polipectomia

O risco de sangramento imediato pós-polipectomia é estimado em 1% em pacientes não usuários de agentes antitrombóticos, mas pode alcançar 5,7-8,5% em indivíduos sob antiagregação plaquetária ou anticoagulação.

Os principais fatores que aumentam o risco de hemorragia são:

1. Tamanho do pólipo superior a 1 cm – principal fator de risco;
2. Escolha do eletrocautério;
3. Idade do paciente > 65 anos;
4. Morfologia do pólipo;
5. Uso de agentes antitrombóticos;
6. Pacientes com múltiplas comorbidades.

Pacientes anticoagulados com varfarina, com pólipos menores que 1 cm, apresentam risco de sangramento imediato muito maior que em indivíduos sadios, especialmente, quando submetidos a polipectomia convencional (23%) versus polipectomia a frio (5,7%).

Aqueles indivíduos que suspendem o uso de antitrombótico antes do procedimento endoscópico, ainda apresentam risco de sangramento tardio elevado elevado, o que é explicado, principalmente, pela necessidade de reintrodução do medicamento (3-11%). Já para pólipos maiores que 1 cm existem poucos estudos na literatura.

Recomendações para interrupção de agentes antitrombóticos

1) Antiagregantes plaquetários

• O uso de ácido acetilsalicílico (AAS) em baixas doses é seguro em pacientes que serão submetidos a polipectomia, de maneira que não se recomenda sua suspensão em pacientes sob profilaxia secundária de eventos isquêmicos;
• Pacientes em dupla antiagregação plaquetária, AAS e tienopiridinas, apresentam maior risco de sangramento imediato e tardio pós-polipectomia. Recomenda-se postergar procedimentos endoscópicos eletivos até que seja possível suspender a tienopiridina;
• A interrupção da dupla antiagregação deve ser evitada por pelo menos 30 dias após colocação de stent não medicado, 1 ano após colocação de stent medicado e 90 dias após uma síndrome coronariana aguda. O tempo necessário de interrupção antes do procedimento é descrito na tabela abaixo:

Ticlopidina	10-14 dias
Clopidogrel	5-7 dias
Prasugrel	5-7 dias
Ticagrelor	3-5 dias
Vorapaxar	5-13 dias

• Os agentes antiplaquetários podem ser reiniciados 24 horas após a polipectomia, caso haja boa hemostasia imediata.

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2) Anticoagulantes

• Recomenda-se a suspensão de agentes anticoagulantes antes do procedimento endoscópico, sendo o tempo necessário para interrupção variável de acordo com o medicamento e o clearance de creatinina;

Rivaroxabana		Apixabana		Edoxabana		Dabigatrana
CrCI (ml/min)	Última dose (dias)	CrCI (ml/min)	Última dose (dias)	CrCI (ml/min)	Última dose (dias)	CrCI (ml/min)	Última dose (dias)
>90	≥1	–	–	–	–	> 80	1-3
60-90	2	≥ 60	1-2	> 60	≥1	50-80	1-3
30-59	3	30-59	3	30-60	>1	30-49	1,5-4
12-29	4	15-29	4	15-29	>1	≤29	2-6

• A varfarina deve ser suspensa pelo menos cinco dias antes do procedimento. Em pacientes de alto risco de trombose, pode ser necessária terapia de ponte com heparina de baixo peso molecular ou não fracionada. A terapia de ponte aumenta o risco de sangramento pós-polipectomia de 1,4% para 20%;
• Pacientes com fibrilação atrial não valvar, geralmente, não necessitam de terapia de ponte com heparina. Pacientes com CHA2DS2-VASC escore ≥ 5 podem se beneficiar da terapia de ponte;
• Heparina não fracionada em dose plena deve ser iniciada assim que RNI < 2 e suspensa 4-6 horas antes da colonoscopia, enquanto a heparina de baixo peso molecular deve ser suspensa 24 horas antes;
• A reintrodução de DOAC ou varfarina pode ser feita no dia seguinte ao procedimento endoscópico desde que tenha-se garantido boa hemostasia. Em pacientes submetidos a dissecção de mucosa ou procedimentos endoscópicos mais extensos é prudente aguardar 48-72 horas para o reinício da medicação;
• O uso de clipe hemostático após polipectomia é controverso, mas pode ser útil em pacientes com alto risco de sangramento.

Conclusão

O manejo de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes em pacientes com indicação de procedimentos endoscópicos é ainda um tema controverso e que carece de maiores estudos. Deve-se sempre individualizar o risco x benefício, respeitando o tempo de meia vida das drogas para uma abordagem mais segura.

Referência bibliográfica:

• Abraham NS. Antiplatelets, anticoagulants, and colonoscopic polypectomy. Gastrointest Endosc. 2019. pii: S0016-5107(19)32300-4. doi: 10.1016/j.gie.2019.09.033. [Epub ahead of print]