Anemia megaloblástica e suas alterações morfológicas

Apesar do nome, a anemia megaloblástica afeta todas as linhagens sanguíneas. A característica morfológica mais marcante é a dissociação núcleo-citoplasma (núcleo desproporcionalmente imaturo em relação ao citoplasma), e a principal causa da condição é a deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico. Vários fatores podem contribuir para a deficiência vitamínica, como alcoolismo, dieta vegetariana, síndromes de má absorção e uso de determinados medicamentos. Por exemplo, aproximadamente 35% dos etilistas com anemia têm deficiência de ácido fólico secundária à má nutrição, má absorção e disfunção hepatobiliar.

Uma importante causa de deficiência de vitamina B12 é a anemia perniciosa, condição autoimune na qual há produção de anticorpos anti-células parietais e anti-fator intrínseco. O nutriente é absorvido no íleo após se ligar ao fator intrínseco, produzido pelas células parietais da mucosa gástrica. Dessa forma, o ataque imune a essas células e ao fator intrínseco acaba impactando a absorção intestinal da vitamina.

Diagnóstico diferencial da anemia megaloblástica

A anemia megaloblástica é caracteristicamente macrocítica, ou seja, associa-se a um alto volume corpuscular médio (VCM > 100 fL). No entanto, o achado não é patognomônico da condição. Outras causas de macrocitose incluem hepatopatia, hipotireoidismo, etilismo, infecção pelo HIV, uso de drogas e síndrome mielodisplásica.

A megaloblastose secundária à deficiência de vitamina B12 e ácido fólico deve-se à eritropoiese ineficaz. Os nutrientes são necessários no processo de metabolismo dos ácidos nucleicos, e a sua falta impacta a proliferação e maturação celular, com consequentes assincronia núcleo-citoplasma, redução de mitose na medula óssea e anormalidades nucleares em precursores eritroides e mieloides.

Como a deficiência vitamínica não afeta apenas a série vermelha, outras causas de pancitopenia entram na lista de diagnósticos diferenciais, como anemia aplásica e leucemia aguda.

Achados morfológicos

A hematoscopia de sangue periférico é mais sensível para a identificação precoce de macrocitose, uma vez que o VCM representa a média do volume das hemácias, não sendo um método sensível na presença de pequeno número de macrócitos. Comparado à hematoscopia, o VCM pode subdiagnosticar a macrocitose em cerca de 30% dos casos. Além disso, outros fatores podem resultar em falsos aumentos do VCM, como hiperglicemia, hiperleucocitose e crioaglutininas. Aspectos relacionados à coleta e ao armazenamento da amostra de sangue também podem interferir nos valores de VCM.

Durante investigação de anemia macrocítica, outros achados à hematoscopia de sangue periférico contribuem para uma melhor elucidação diagnóstica. Por exemplo, a presença de neutrófilos hipersegmentados e de macro-ovalócitos fala a favor de anemia megaloblástica. Por outro lado, na evidência de neutrófilos hipogranulados ou hipossegmentados associados a outras citopenias, pode ser necessária a realização de estudo de medula óssea, a fim de se excluir alguma doença hematológica primária, como mielodisplasia.

Hemólise também se associa à macrocitose devido à reticulocitose. Dessa forma, recomenda-se contagem de reticulócitos e solicitação de marcadores de hemólise (LDH, bilirrubina indireta, haptoglobina) quando se observam policromasia, eritroblastos, esferócitos ou esquizócitos no sangue periférico. Vale ressaltar que os níveis de LDH e bilirrubina indireta podem estar elevados na anemia megaloblástica por conta da eritropoiese ineficaz e consequente hemólise intramedular, porém a contagem de reticulócitos encontra-se baixa.

A macrocitose pode ser “mascarada” em algumas situações, como a ocorrência concomitante de traço talassêmico ou de ferropenia. Nesses casos, a anemia pode ser normocítica porque um fator “compensa” o outro, e a hematoscopia revela a presença de eritrócitos microcíticos e macrocíticos.

Aspectos importantes

A deficiência de vitamina B12 é comum entre os indivíduos vegetarianos, e a deficiência de ácido fólico é mais frequente entre os etilistas. Dosagem rotineira dos nutrientes não é recomendada, visto que há a possibilidade de resultados falsamente baixos ou altos, ou seja, não é um exame muito sensível ou específico. A pesquisa de deficiência é indicada na presença de macrocitose (com ou sem anemia) e/ou de manifestações neurológicas compatíveis com falta de vitamina B12, particularmente se houver algum fator de risco para a condição.

Contagem de reticulócitos e hematoscopia de sangue periférico são exames importantes na investigação de anemia macrocítica. Seus resultados nortearão as etapas seguintes para elucidação diagnóstica.

Referências Bibliográficas:

• Sinha, Vijay Kumar, et al. “Hematological Changes in Megaloblastic anemia: A study of 25 cases.” Global Journal For Research Analysis (GJRA) 9.1 (2020).
• Savage, David G., et al. “Etiology and diagnostic evaluation of macrocytosis.” The American journal of the medical sciences 319.6 (2000): 343-352.
• Bain, Barbara J. “Diagnosis from the blood smear.” New England Journal of Medicine 353.5 (2005): 498-507.