Abordagem contemporânea da pancreatite

A pancreatite aguda é uma patologia que pode ser resolvida de forma espontânea em pacientes com casos leves – que, felizmente, são a maioria. No entanto, em situações de maior gravidade, especialmente aquelas com necrose infectada, o paciente necessita de intervenção. Tradicionalmente, as necroses infectadas eram tratadas com laparotomias para a realização de necrosectomia. Este procedimento, apesar de intuitivo, era acompanhado de grande morbi/mortalidades. Pacientes graves submetidos a necrosectomias extensas raramente sobreviviam.

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Uma questão bastante sensível na pancreatite aguda são as definições dos achados patológicos. Isso porque, inicialmente, não existia uma classificação única. Apenas após a convenção de Atlanta (e uma posterior revisão), foram definidas quatro entidades para determinar todos as consequências da pancreatite aguda: coleção líquida peripancreática; pseudocisto; necrose aguda; e necrose encapsulada (walled-off necrosis). Saber identificar a diferença entre cada uma destas entidades é fundamental no manejo da pancreatite.

Um artigo publicado na Jama Surgery aborda como devemos encarar cada uma destas situações, além dos diferentes métodos do já consagrado step-up approach. Em resumo, este tipo de abordagem criou um algoritmo de incrementos de drenagem e, assim, diminuiu a repercussão inflamatória. As diferentes técnicas podem coexistir e não há grande superioridade entre uma e outra. O fundamental é saber escolher aquela que é mais apropriada para o seu paciente.

Necrosectomia transgástrica

É uma das medidas mais indicadas para necroses que estejam diretamente relacionadas à parede posterior do estômago. Usualmente se faz necessário o uso de US endoscópico para guiar as áreas de função para os posicionamentos de stents metálicos ou plásticos. Necroses muito densas podem não ser drenadas de forma eficaz por este método.

Drenagem percutânea

Normalmente uma das primeiras medidas a serem indicadas. Costuma resolver de 30% a 40% dos casos. Porém, nos casos de desconexão pancreática, a falha desta modalidade é maior. Uma das grandes utilidades destes métodos é que serve como guia nos casos de necrosectomias vídeo assistidas retroperitoneais.

Desbridamento retroperitoneal vídeo assistido

Para a utilização desta técnica é necessário o posicionamento prévio de um dreno percutâneo. O cirurgião irá realizar uma incisão de, aproximadamente, cinco centímetros sobre o dreno e irá aprofundar o campo até ser possível a utilização de um laparoscópico. Com o auxílio de uma pinça oval (tipo foerster), a necrose pode ser facilmente desbridada. Mesmo com pouco treinamento esta técnica pode ser facilmente reproduzível, já que segue os mesmos princípios da necrosectomia aberta.

Necrosectomia transgástrica

Idealmente utilizada de forma minimamente invasiva, proporciona uma melhor drenagem e permanente nos casos de necrose encapsulada. Consiste na confecção de uma abertura ampla da parede posterior do estômago e a comunicação permanente entre o estômago e a cápsula da necrose. Um grande benefício é a possibilidade de êxito em um único procedimento, além de drenar pâncreas desconectados com a realização de uma gastro-cisto anastomose.

Necrosectomia transperitoneal

A necrosectomia tradicional pode ser necessária, especialmente, quando os outros métodos falharam ou em necroses múltiplas sem acesso pelas técnicas menos invasivas. Também já foram descritas necrosectomias mais modernas, realizadas por via videolaparoscópica, o que pode diminuir a agressão cirúrgica.

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Complicações

As complicações são inerentes a qualquer procedimento invasivo. A mais temida e dramática é a hemorragia, que pode ocorrer em até 15% dos casos. Devido à fisiopatologia da pancreatite, o processo inflamatório pode erodir a parede dos vasos e causar situações dramáticas. A forma de tratamento varia de caso a caso, desde a compressão com compressas até a necessidade de angioembolização. Fístulas e tromboses ocorrem com frequência e também são manejadas de forma individualizada.

Em conclusão, há diversas formas de tratar a pancreatite de forma progressiva, com melhores resultados do que a tradicional necrosectomia. O uso deve ser adaptado tanto às necessidade dos pacientes quanto à disponibilidade e à expertise da equipe assistente.

Mensagem prática

Pancreatite grave é, infelizmente, uma situação de grande ameaça à vida e o seu tratamento requer uma grande estrutura hospitalar. Por diversas vezes, a realidade dos centros de saúde impede um tratamento complexo, que envolve diversos ramos da medicina. No entanto, mesmo com todas as dificuldades, é importante que o médico não deixe de implementar um tratamento gradual para a patologia, mesmo que se trate de uma tentativa.