Terapias incretínicas na obesidade: como prescrever com segurança?

As terapias baseadas em incretinas, especialmente os agonistas do receptor de GLP-1 e os agonistas duplos GLP-1/GIP, revolucionaram o tratamento farmacológico da obesidade.

A redução do apetite e da ingestão energética produz perda ponderal e benefícios cardiometabólicos, mas pode trazer desafios em relação à menor ingestão de proteínas e micronutrientes, sintomas gastrointestinais, perda de massa livre de gordura, redução da atividade física e mudanças na relação do paciente com a comida.

O novo consenso EASO–EFAD–ECPO propõe uma abordagem prática para minimizar esses riscos, enfatizando que a prescrição deve ser acompanhada de cuidado nutricional e psicológico individualizado.

A recomendação é de cuidado conforme o risco, pois pacientes com boa tolerabilidade, ingestão adequada e baixo risco nutricional podem ser acompanhados com orientação alimentar e seguimento clínico habitual.

No entanto, aqueles com idade avançada, fragilidade, cirurgia bariátrica prévia, dietas restritivas, insegurança alimentar, perda ponderal rápida, intolerância gastrointestinal persistente ou alterações funcionais merecem acompanhamento multiprofissional.

O que avaliar antes da prescrição?

É importante identificar situações que possam aumentar o risco de inadequação nutricional durante a perda de peso.

Nesses grupos, a avaliação nutricional e a participação de nutricionista devem ser priorizadas.

A investigação laboratorial também deve ser orientada pelo risco, e não realizada indiscriminadamente.

Hemograma, ferritina ou estudos do ferro e vitamina B12 podem ser considerados quando houver indicação clínica, acrescentando vitamina D, folato, cálcio, PTH, magnésio e albumina conforme o contexto.

Além disso, o consenso sugere acrescentar uma medida simples de função muscular, como força de preensão manual ou teste de sentar e levantar cinco vezes, além de perguntar diretamente ao paciente se percebeu fraqueza ou maior dificuldade para realizar atividades cotidianas.

Avaliação de composição corporal por DXA ou bioimpedância não é necessária para todos, devendo ser reservada principalmente aos indivíduos de maior risco ou quando houver perda ponderal rápida, suspeita de sarcopenia ou declínio funcional.

Como orientar a nutrição durante o tratamento?

Apenas recomendar que o paciente “coma menos” pode ser contraproducente.

O objetivo passa a ser aumentar a densidade nutricional da alimentação, garantindo proteínas, fibras, vitaminas e minerais mesmo diante de menor volume alimentar.

O consenso sugere priorizar alimentos minimamente processados, vegetais, frutas, leguminosas, grãos integrais, proteínas de boa qualidade e gorduras insaturadas, reduzindo alimentos ultraprocessados, ricos em açúcar, gordura saturada e baixa densidade nutricional.

Pequenas refeições regulares, eventualmente três a seis ao longo do dia, podem ser mais bem toleradas do que grandes refeições.

A proteína merece atenção especial.

Durante a fase ativa de perda de peso, o consenso propõe, como alvo individualizável, 1,0 a 1,5 g/kg de peso corporal ajustado/dia, com mínimo de aproximadamente 60 g/dia, distribuídos ao longo das refeições.

Já durante a manutenção, uma faixa de 0,8 a 1,0 g/kg de peso ajustado pode ser considerada.

Esses valores não são metas rígidas e devem ser adaptados às comorbidades e à avaliação nutricional.

Uma estratégia simples é orientar o paciente a incluir uma fonte proteica de boa qualidade em todas as refeições, podendo utilizar suplementação quando a ingestão alimentar não for suficiente.

A recomendação de consumo de fibras é chegar progressivamente a ≥ 25 g/dia, priorizando frutas, verduras, legumes, leguminosas e cereais integrais.

A hidratação é igualmente importante, com referência geral de 2,0 a 2,5 L/dia, ajustada à atividade física, ao clima e às condições clínicas.

Quando a ingestão energética cai abaixo de 1.500 kcal/dia, aumenta a preocupação com inadequação de micronutrientes.

Abaixo de 1.200 kcal/dia, deve-se considerar de forma mais ativa a utilização de suplemento multivitamínico e reforço proteico.

Se a ingestão permanecer < 800 kcal/dia de forma sustentada, por exemplo por uma semana, ou as necessidades nutricionais não puderem ser atingidas apesar de intervenção adequada, o consenso recomenda reconsiderar a intensidade do tratamento, incluindo redução da dose, pausa temporária ou suspensão.

Como manejar efeitos gastrointestinais?

Náusea, refluxo, vômitos, constipação e diarreia são os eventos adversos mais frequentes e tendem a piorar durante a escalada de dose.

Diante de intolerância relevante, pode-se prolongar o intervalo entre aumentos, retornar à dose previamente tolerada, reduzir a dose ou realizar pausa temporária.

Na prática, esses pacientes devem ser orientados a realizar pequenas refeições, comer lentamente, priorizar proteínas e alimentos de fácil digestão e reduzir alimentos muito gordurosos, muito doces, bebidas alcoólicas e bebidas gaseificadas.

Na constipação, recomenda-se aumentar progressivamente fibras, hidratação e atividade física.

Se necessário, psyllium pode ser utilizado de forma gradual.

Na diarreia, pode ser necessário reduzir temporariamente gordura, lactose, cafeína, álcool e alguns alimentos fermentáveis, mantendo hidratação.

Como proteger massa muscular e funcionalidade?

A perda de peso não é composta exclusivamente por gordura.

Metanálises sugerem que aproximadamente 24% a 30% da perda ponderal pode corresponder à massa livre de gordura, embora a magnitude varie conforme população e medicamento.

Isso não significa que a perda de massa magra associada ao tratamento seja necessariamente prejudicial, pois os estudos demonstram importantes benefícios cardiometabólicos globais.

Entretanto, sua relevância pode ser maior em idosos, indivíduos com baixa massa muscular, sarcopenia, pré-fragilidade ou fragilidade, sobretudo quando a perda de peso é rápida.

Por isso, o treinamento resistido deve ser tratado como componente terapêutico.

A recomendação de 150 a 300 minutos semanais de atividade aeróbica moderada e exercícios de fortalecimento em pelo menos dois dias por semana deve ser vista como objetivo crucial.

Como acompanhar saúde mental e relação com a comida?

As terapias incretínicas também modificam a relação do paciente com a comida.

Redução de fome, compulsão, cravings e do chamado food noise pode ser extremamente benéfica.

No entanto, para algumas pessoas, a comida desempenhava funções emocionais, sociais ou de enfrentamento.

A diminuição abrupta desses estímulos pode exigir a construção de novas estratégias de compensação.

Por isso, o consenso recomenda investigação breve e contínua de comportamentos alimentares desordenados.

Em consulta, é importante estabelecer expectativas realistas, perguntar sobre humor, relação com a comida e mudanças comportamentais, utilizar instrumentos validados quando houver indicação e encaminhar para psicologia ou psiquiatria quando houver transtorno alimentar, sofrimento significativo, instabilidade psicossocial, uso problemático de álcool ou outras substâncias.

Quatro perguntas práticas para o consultório

1. Quanto peso perdeu — e com que velocidade?

A trajetória ponderal deve ser interpretada em conjunto com tolerabilidade, ingestão alimentar e objetivos terapêuticos.

2. O que o paciente está conseguindo comer e beber?

Investigar proteína, fibras, frutas e vegetais, hidratação, sintomas gastrointestinais e sinais de inadequação nutricional.

Ingestão muito baixa ou persistente incapacidade de atingir necessidades deve levar à reavaliação da dose e, quando necessário, ao encaminhamento nutricional.

3. Ele está ficando mais forte ou mais fraco?

Peso e cintura devem ser acompanhados com uma medida funcional simples.

Para avaliação funcional, podem ser utilizadas a força de preensão ou o teste de sentar e levantar, além do questionamento sobre fraqueza ou dificuldade nas atividades diárias.

Se houver deterioração, devem ser investigados ingestão proteica, exercício, composição corporal e intensidade do tratamento.

4. Como mudou sua relação com comida e com a própria vida?

Investigar compulsão, restrição excessiva, sofrimento psicológico, álcool, outras substâncias, expectativas e estratégias de enfrentamento.

Esses aspectos merecem nova avaliação particularmente no início, durante a escalada de dose, nos platôs de perda de peso e quando houver redução ou suspensão da medicação.

Mensagem prática

As terapias incretínicas seguem revolucionando o tratamento da obesidade, mas não basta prescrever e acompanhar o peso.

É preciso garantir que o paciente esteja perdendo predominantemente gordura, preservando força e funcionalidade, mantendo ingestão adequada de proteínas e micronutrientes, tolerando o tratamento e desenvolvendo estratégias sustentáveis para sua nova relação com a alimentação.

O consenso EASO–EFAD–ECPO propõe esse modelo de cuidado proporcional ao risco, com orientação nutricional para todos, avaliação mais intensiva para os vulneráveis, exercício resistido como componente central, investigação psicológica quando indicada e flexibilidade na titulação.

Vale ressaltar que a melhor dose não é necessariamente a maior dose possível, e o melhor resultado não é necessariamente o maior número de quilos perdidos, mas a maior redução de risco obtida sem comprometer nutrição, função e qualidade de vida.