Saiba como confirmar diagnóstico de pancreatite aguda na emergência

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Dor abdominal na sala de emergência – a queixa do paciente é dor abdominal intensa, difusa, quando questionado se pode apontar a dor o paciente localiza-a em região epigástrica. E aí vem os problemas: se o paciente nos informa que é portador de litíase biliar imediatamente nos acende o alerta da pancreatite, porém se ele fala que dói depois de comer começa a confusão.

Então em primeiro lugar é importante que em nossos diagnósticos diferenciais de dores abdominais esteja presente a pancreatite aguda.

Definição de pancreatite aguda

É uma patologia desencadeada pela ativação anômala de enzimas pancreáticas e liberação de mediadores inflamatórios, cuja etiologia corresponde, em cerca de 80% dos casos, à doença biliar litiásica ou à ingestão excessiva de álcool.

Em segundo lugar, para que não nos esqueçamos da importância desta doença, em 10-20% dos casos o quadro é mais intenso com grande repercussão sistêmica e tem uma mortalidade de 40%. O diagnóstico correto e precoce, com adequada determinação de sua gravidade ,são fatores fundamentais para o manejo terapêutico.

Como fazer o diagnóstico da pancreatite aguda em meio a quaisquer dores abdominais, excluindo ou incluindo a doença de forma segura?

Diagnóstico clínico

• Queixa de dor abdominal: epigástrica/abdome superior, classicamente uma dor abdominal em faixa em abdome superior, dores com irradiação para dorso, tórax ou flancos. Associado a náusea e/ou vômitos, dor intensa após alimentação.
• Exame físico abdominal: abdome doloroso em região de abdome superior, com variação de intensidade, porém sem relação do exame com a gravidade da doença.
• Exames laboratoriais: Amilase e/ou Lipase acima ou igual 3x o limite máximo normal
  # Observação importante: Amilase ou lipase isolados não fazem o diagnóstico de pancreatite aguda. A lipase é mais específica e mantém a elevação por mais tempo.
• Achados de imagem compatíveis com Pancreatite aguda.

Então, o que devo solicitar para ajudar meu diagnóstico?

Exames laboratoriais: amilase, lipase, TGO e TGP, fosfatase alcalina, gama-gt, glicemia, cálcio, bilirrubinas totais e frações, ureia, creatinina, hemograma, PCR, gasometria arterial, sódio, potássio, albumina. Caso a etiologia ainda não seja tão óbvia no primeiro momento solicitar ainda triglicérides e IgG4.

Exames de imagem:

1. Radiografia simples de abdome: Pode demonstrar alça sentinela (delgado) ou sinal de “cut off” (cólon distal). Cerca de 30% dos pacientes apresentam elevação da hemicúpula diafragmática, derrame pleural, atelectasia basal, infiltrado pulmonar.
2. Ultrassonografia de abdome: diagnóstico de litíase biliar, e identificação da pancreatite e coleções pancreáticas.
3. Tomografia computadorizada com contraste: Exame diagnóstico mais sensível e específico (90%), não sendo necessário em todos os pacientes.
4. Ressonância magnética de abdome: quando o contraste é contra-indicado é uma boa opção.

Determinando a gravidade da doença: UTI ou Enfermaria?

Critérios clínicos (mais aplicável)

Dos critérios acima quando presentes dois ou mais o caso fica definido como grave, sensibilidade de 40 a 88%, especificidade de 43 a 90 % e valor preditivo negativo de 90%. A vantagem de se utilizar os critérios de Ranson é que além de serem facilmente aplicados o doente é avaliado por 48 horas. O valor principal deste método é a possibilidade de exclusão de pancreatite grave devido seu alto valor preditivo negativo.

Leia mais: Pancreatite aguda pode aumentar riscos de câncer de pâncreas

Após a revisão do Simpósio de Atlanta passaram a ser aceitas três apresentações clínicas bem definidas de pancreatite aguda leve, moderadamente grave e a grave, conforme a presença ou não de falência orgânica e complicações locais.

Assim ficou a definição:

Gravidade da pancreatite aguda	Falência orgânica e complicações locais ou sistêmicas
Pancreatite aguda leve	Sem falência orgânica Sem complicações locais ou sistêmicas
Pancreatite aguda moderadamente grave	Falência orgânica transitória (resolve em 48 horas) Complicações locais ou sistêmicas sem persistência de falência orgânica.
Pancreatite aguda grave	Falência orgânica persistente (única ou múltipla)

Sobre o tratamento inicial da pancreatite

O tratamento da pancreatite ainda não é específico para a doença e trata-se de suporte clínico e suspensão da ingesta oral. O suporte clínico é manter a perfusão tecidual através de importante reposição volêmica e manutenção da saturação de oxigênio, com analgesia importante e suporte nutricional adequado.

Separa-se o tratamento do paciente conforme a classificação dada a pancreatite, sempre lembrando da ressalva que pacientes moderadamente grave e grave são tratados iguais e em ambiente de UTI.

Pancreatite leve:

• Jejum, hidratação, inibidor de bomba de prótons e analgesia.
• Resolução é mais precoce, resolvendo o quadro em sua maioria até 48 horas, a dieta será reintroduzida em menor tempo
• Tratamento em enfermaria em período curto.

Pancreatite moderadamente grave e grave:

• Jejum, hidratação principalmente nas primeiras 12 -24 horas, reavaliando o doente a cada 6 horas, inibidor de bomba de prótons e analgesia.
• Resolução é mais lenta
• Tratamento em UTI idealmente.

O uso da antibioticoterapia (carbapenem, quinolonas e metronidazol) como profilaxia ainda é controverso, muitos estudos foram desenvolvidos e são conflitantes em relação a eficácia na prevenção de necrose infectada. Porém ainda utiliza-se o antibiótico de forma profilática já que os estudos demonstram melhora na mortalidade.

Em suma o tratamento inicial é conservador, o uso profilático de antibióticos nos pacientes com necrose pancreática ainda é controverso. Em relação a abordagem cirúrgica esta deve se reservada aos casos de necrose pancreática infectada.

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Referências:

• Ferreira Ade F, Bartelega JA, Urbano HC, de Souza IK. Acute pancreatitis gravity predictive factors: which and when to use them? ArqBrasCirDig. 2015 Jul-Sep;28(3):207-11. doi: 10.1590/S0102-67202015000300016.
• Guimarães-Filho AC, Maya MCA, Leal PRF, Melgaço AS. Pancreatite aguda: etiologia, apresentação clínica e tratamento. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto. 2009;8(1):61-69
• Brown A, Orav J, Banks PA. Hemoconcentration is an early marker for organ failure and necrotizing pancreatitis. Pancreas2000;20:367–372.