NEJM: nova revisão sobre hipotireoidismo subclínico

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Uma recente revisão foi publicada no periódico New England Journal of Medicine sobre hipotireoidismo subclínico.

DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA: o hipotireoidismo subclínico é definido como uma elevação da tireotropina sérica (TSH) e concentrações de hormônios tireoidianos dentro da faixa de referência. A incidência varia de 3 a 15% com aumento da incidência associado ao avançar da idade, sexo feminino e grau de insuficiência de iodo. Entre 8 a 18% dos adultos com mais de 65 anos de idade apresentam hipotireoidismo subclínico. Em até 46% dos pacientes com hipotireoidismo subclínico e TSH menor que 7mcUI/mL, há normalização do TSH dentro de 2 anos.

QUADRO CLÍNICO E REPERCUSSÃO CLÍNICA: a maioria dos pacientes com hipotireoidismo subclínico é assintomática. Alguns estudos mostram maiores taxas de sintomas depressivos, qualidade de vida reduzida, fadiga, fraqueza muscular, ganho de peso, intolerância ao frio e constipação intestinal. Há evidência de maior risco para eventos coronarianos, insuficiência cardíaca congestiva e acidente vascular cerebral fatal em indivíduos com TSH maior que 7,0mcUI/mL. O hipotireoidismo subclínico também está associado à elevação das concentrações de colesterol total e de LDL-colesterol.

HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO EM INDIVÍDUOS COM TSH >10mcUI/mL: a Associação Americana de Tireoide (ATA) a Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE) recomendam tratamento do hipotireoidismo subclínico para os pacientes com TSH maior do que 10mcUI/mL, devido o risco aumentado de insuficiência cardíaca e morte por doenças cardiovasculares. Para pacientes com elevações menores de TSH, o tratamento deve ser feito a critério clínico. Já as diretrizes europeias da Associação Europeia de Tireoide (ETA) recomenda o tratamento de acordo com a faixa etária: tratar os pacientes com idades menores que 65- 70 anos e TSH maior do que 10mcUI/mL, mesmo que assintomáticos; em pacientes com mais de 70 anos, realizar reposição com levotiroxina, se houver sintomas de hipotireoidismo ou se houver risco alto de eventos vasculares.

HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO EM INDIVÍDUOS COM TSH <10mcUI/mL: o ATA e AACE recomendam a reposição de acordo com fatores individuais, como por exemplo: sintomas sugestivos de hipotireoidismo, positividade para anticorpo antitireoperoxidase (anti-TPO), ou evidência de doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca. O ETA alerta ter maior cuidado com pacientes mais idosos, especialmente com idades superiores a 80- 85 anos e geralmente evitar reposição hormonal nestes pacientes.

REPOSIÇÃO HORMONAL: a reposição hormonal, quando for recomendada, deve ser realizada com levotiroxina (LT4) e não há evidência do uso de liotironina (LT3) associado ao LT4 em pacientes com hipotireoidismo subclínico, não sendo, portanto, recomendada a associação.

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Hipotireoidismo subclínico no idoso

Os resultados do estudo TRUST (Thyroid hormone Replacement for Untreated older adults with Subclinical hypothyroidism), um grande estudo randomizado e controlado, foram também publicados no New England Journal of Medicine e não houve benefício de qualidade de vida com a reposição hormonal.

Os idosos são mais suscetíveis aos efeitos adversos do excesso de hormônio tireoidiano, especialmente fibrilação atrial e fraturas por osteoporose. É sabido que a concentração de TSH aumenta com a idade em indivíduos saudáveis sem tireoidopatia.

Desde 2014, a ATA já sugeria alvo de TSH diferente para pacientes com mais de 70 anos de idade que iniciavam reposição com levotiroxina. Para os pacientes não idosos e não gestantes, recomenda-se alvo de TSH entre 0,5 e 4,5mcUI/mL. Para os pacientes com mais de 70 anos, o alvo seria de 4 a 6mcUI/mL.

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Referências:

• Peeters RP. Subclinical Hypothyroidism. N Engl J Med 2017; 376:2556-2565
• Stott DJ, Rodondi N et al. Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism. N Engl J Med 2017.
• Jonklaas J, Bianco AC et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014 Dec 1; 24(12): 1670–1751.