Inibidores de SGLT2 e cetoacidose diabética: uma relação delicada

Os inibidores de SGLT2 (iSGLT2) são uma classe de medicamentos para tratamento do diabetes mellitus tipo 2 (DM2), também indicados para o tratamento da insuficiência cardíaca, da doença renal crônica e prevenção de eventos cardiovasculares e doença renal, cujo mecanismo de ação é induzir glicosúria. Os iSGLT2 promovem esta ação ao inibirem o cotransportador de sódio e glicose tipo 2, existente nos túbulos renais, reduzindo a reabsorção tubular de glicose e, em consequência, os níveis de glicose circulante.

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Além da ação metabólica, os iSGLT2 também demonstraram efeito cardio e renoprotetor em pacientes com ou sem diabetes, por meio da melhora da taxa de filtração glomerular e da redução da pressão arterial causada pelo aumento da diurese. Porém, uma das preocupações com o uso de iSGLT2 é o risco de desenvolvimento de cetoacidose diabética (CAD) observada em relatos de caso e em estudos de avaliação cardiovascular.

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Por que ocorre cetoacidose diabética em alguns usuários de iSGLT2?

Os principais mecanismos para explicar este fenômeno é que ao induzirem glicosúria com redução na glicemia, promovem uma deficiência relativa de insulina, associada a um aumento dos hormônios contrarreguladores, como glucagons, cortisol, GH e catecolaminas. Com isso há um aumento na lipólise e produção de ácidos graxos e seus metabólitos, os corpos cetônicos.

Por essa razão, parece haver uma relação entre o uso de inibidores de SGLT2 e CAD, porém com uma apresentação atípica, sem hiperglicemias importantes ou mesmo com glicemias normais, a CAD euglicêmica, com sinais e sintomas reduzidos ou similares à apresentação clássica (náuseas, vômitos, dor abdominal, mal-estar e, às vezes, falta de ar).

Cetoacidose diabética euglicêmica

Em revisão sistemática publicada recentemente a taxa de risco de CAD em usuários de iSGLT2 foi de 3,70 (IC 95% 2,58-5,29; p<0,00001). Veja abaixo as características mais comuns dos pacientes com CAD euglicêmica e os seus fatores predisponentes, demonstrados neste estudo.

Características dos pacientes

– Sexo feminino;

– DM2 sem comorbidades, com doença cardiovascular, com doenças oncológicas e com outras doenças endocrinológicas, como o hipotireoidismo;

– DM2 com doença renal aguda ou crônica;

– Associação de iSGLT2 com metformina e insulina;

– Uso de iSGLT2 em relação dose-dependente;

Fatores predisponentes:

– Cirurgias, principalmente de emergência (CAD no pós-operatório);

– Infecção do trato urinário;

– Alterações cardiovasculares;

– Gastroenterite aguda.

Como reduzir o risco de ocorrência da complicação

O principal ponto para evitar a cetoacidose diabética em usuários de i SGLT2 é selecionar o perfil adequado de pacientes para o uso do medicamento. Deve-se ter cautela em pacientes idosos, naqueles com déficit cognitivo ou em quem a capacidade de ingestão oral de alimentos e água esteja prejudicada, em pacientes com doenças agudas e em usuários de insulina.

Além disso, é importante que os médicos sempre tenham em mente a possibilidade deste diagnóstico em pacientes que usem este medicamento e relatem mal-estar ou sintomas inespecíficos, especialmente diante dos fatores precipitantes. Recomenda-se observação quanto à suspensão do iSGLT2 3 a 4 dias antes de procedimento cirúrgico eletivo, à ingestão oral habitual de alimentos e água e ter cautela na redução da dose de insulina após a introdução dos iSGLT2 em usuários do medicamento.

 

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*Este texto foi escrito em colaboração com a Dra. Lucia Henriques Alves da Silva.