Indicações da TRH, contraindicações e prescrição nas pacientes com comorbidades 

Nos últimos anos, muitos estudos foram realizados procurando demonstrar a associação do aumento de risco cardiovascular em mulheres no climatério/menopausa e que foram submetidas à terapia de reposição hormonal (TRH). 

Grandes estudos comprovaram o efeito protetor do estrogênio em relação às doenças cardiovasculares (DCV) e por ser o tratamento mais eficaz nos sintomas da menopausa, principalmente nos sintomas vasomotores (SVM), além da prevenção da perda óssea. 

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Diretriz Brasileira de Saúde Cardiovascular no Climatério e Menopausa 

Recentemente, a diretriz Brasileira de Saúde Cardiovascular no Climatério e Menopausa trouxe algumas novidades em relação às principais indicações e contraindicações da TRH e o seu uso em populações especiais com comorbidades e risco cardiovascular elevado. Segue abaixo um sumário das novas recomendações. 

As recomendações atuais para Terapia Hormonal da Menopausa são: 

1. Recomendação de TRH em mulheres climatéricas e sintomáticas SEM contraindicações. 
2. As várias formulações, doses e vias de administração da THM têm alta eficácia no alívio de sintomas climatéricos. 
3. Não há idade ou duração máxima para TRH, sendo a decisão de continuá-la ou interrompê-la ser baseada na manutenção das indicações e ausência de contraindicações. 
4. Para mulheres com insuficiência ovariana prematura, a TRH deve ser utilizada no mínimo até os 50 anos. 
5. A TRH deve ser utilizada na “janela de oportunidade”, ou seja, nos primeiros 10 anos após início da menopausa e/ou antes dos 60 anos. O uso após 60 anos pode elevar o risco absoluto de DCV. 
6. O uso combinado de estrogênios e progestágenos não é recomendado para prevenção primária de doenças crônicas. 
7. Não se recomenda a TRH sistêmica em mulheres com DVC manifesta ou histórico prévio de AVC/IAM. 
8. Mulheres com contraindicação ou que não desejam usar TRH, podem usar terapias alternativas tais como antidepressivos. 
9. O risco de câncer de mama associado à TRH é baixo, com menos de um caso adicional por 1.000 mulheres por ano de uso. 
10. A SBC (Sociedade Brasileira de Cardiologia), FEBRASGO (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia) e SOBRAC (Associação Brasileira de Climatério) posicionam-se contra a adoção de implantes hormonais manipulados ou outros hormônios bioidênticos manipulados e modulação hormonal. 

Leia também: Introdução aos sintomas vasomotores

As principais contraindicações à Terapia Hormonal da Menopausa são: 

Sangramento vaginal inexplicado, doença hepática descompensada, antecedente pessoal de câncer estrogênio-dependente (inclui câncer de mama com ou sem receptor hormonal), antecedente pessoal de doença coronariana, acidente vascular cerebral, trombose venosa profunda, alto risco tromboembólico por doença adquirida ou hereditária, porfiria, lúpus eritematose sistêmico associado a risco elevado para trombose venosa, antecedente pessoal de meningioma. 

Por fim, algumas subpopulações específicas podem se tornar um desafio na prescrição da TRH. Sendo assim as principais recomendações atualizadas são: 

Obesidade: A obesidade é um fator de risco para tromboembolismo venoso (TEV), sendo a via transdérmica a mais recomendada pelas principais sociedades para essas pacientes. 

Dislipidemia: Para pacientes com baixo RCV, o LDL-c deve ser inferior a 130 mg/dL e, caso a meta seja atingida, a terapia estrogênica também deve ser a transdérmica para evitar o fenômeno da primeira passagem hepática. Nas pacientes com útero, deve-se associar progesterona para evitar hiperplasia endometrial. 

Hipertensão: A hipertensão também é um fator de risco bem estabelecido pra DCV, porém estudos mostraram que o estrogênio pela via transdérmica apresentou baixo risco de desenvolvimento de HAS quando comparado à via oral. Pacientes com HAS não controlada (PA ≥ 180×100 mmHg) têm contraindicação para TRH pelo risco de AVC. Já pacientes com baixo RCV e PA controlada, podem utilizar a via oral ou transdérmica. 

Diabetes: Para mulheres com DM2 bem controlado (Hba1c < 8%) e SVM moderados a graves, a terapia estrogênica transdérmica associada à progesterona é a melhor opção. 

Síndrome Metabólica: A TRH reduz múltiplos componentes da SM, tais como: obesidade abdominal, resistência insulínica, dislipidemia e hipertensão, sendo também aconselhada a via transdérmica nessas pacientes para evitar o fenômeno da primeira passagem hepática.