Hiperglicemia no início da gestação pode aumentar riscos na gravidez?

Atualmente, o diabetes mellitus gestacional (DMG) é rastreado especialmente com o teste oral de tolerância à glicose 75 g (TOTG) realizado entre 24 e 28 semanas de gestação. Se houver alteração em algum dos valores (glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL, após 1 hora da ingestão de glicose ≥ 180 mg/dL ou 2 horas após ≥ 153 mg/dL) temos o diagnóstico de DMG. Com base nesses valores, atualmente consideramos que uma glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL no primeiro trimestre, desde que repetida e confirmada, também fecha o diagnóstico, uma vez que tais valores tendem a permanecer e até mesmo se elevar na segunda metade da gestação quando há aumento da resistência insulínica por ação de hormônios contrarreguladores, como o GH e o lactogênio placentário, por exemplo. Vale lembrar que a glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL no primeiro trimestre, repetida e confirmada, fecha o diagnóstico de overt diabetes.

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Hiperglicemia e gestação

Contudo, apesar de fazer sentido no raciocínio, o corpo de evidências que sustenta o diagnóstico precoce do DMG não é robusto, sobretudo quando se considera correlação entre níveis glicêmicos e complicações. Afinal, o grande objetivo de se diagnosticar essa condição é evitar consequências como ganho de peso fetal excessivo e feto grande para idade gestacional (GIG) ou macrossomia, além das demais complicações fetais conhecidas (risco de prematuridade, hipoglicemia neonatal, policitemia e icterícia neonatal, polidrâmnio). Por outro lado, alguns casos podem passar despercebidos, uma vez que a glicemia de jejum não tem uma boa sensibilidade de forma isolada para diagnóstico.

Esse contexto justificou a realização de um estudo retrospectivo conduzido na China, entre 2013 e 2017 e publicado no Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism (JCEM) com o intuito de responder se uma hiperglicemia intermediária (entre 92 mg/dL e 125 mg/dL) apenas no início da gestação poderia levar a desfechos adversos no final da gestação.

O efeito da hiperglicemia intermediária no início da gestação

Para isso, foram selecionadas gestações únicas, entre 2013 e 2017, que tinham glicemias menores que 6,9 mmol/L (basta multiplicar por 18 para converter para mg/dL, ou seja, aprox. 125 mg/dL) e que realizaram o TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas. Excluídas portanto as previamente diabéticas.

Foram analisados os desfechos para gestantes com TOTG 75 g normal (com objetivo de avaliar justamente o efeito da hiperglicemia no primeiro trimestre de forma isolada). As gestantes foram divididas em grupos com glicemia de jejum menor que 92 mg/dL e maior que 92 mg/dL (chamada de hiperglicemia intermediária). Os desfechos primários estabelecidos foram risco do feto ser GIG e risco de evolução para parto cesárea. Os dados foram analisados a partir de regressão logística multivariada.

Hiperglicemia no início também importa

Ao total, 24.479 partos foram incluídos. 23.450 (95,8%) tiveram TOTG normal no segundo trimestre (um número elevado). 807 (3,4%) das gestantes apresentaram hiperglicemia moderada (entre 5,1 e 6,9 mmol/L, ou seja, 92 a 125 mg/dL); as demais, tiveram glicemias menores que 92 mg/dL.

Comparativamente, houve um aumento no risco de feto GIG e cesárea (odds ratio ajustado [AOR] 1,24; 95% CI, 1,05-1,45). Quando ajustado para variáveis como idade materna e IMC, não houve aumento no risco de feto GIG de forma significativa.

Quanto aos desfechos secundários, também houve maior risco de parto prematuro (OR 1,75; 95% CI, 1,29-2,36) e síndrome da angústia respiratória do recém-nascido (OR 3.29; 95% CI, 1.57-6.89), já controlados para outros fatores confundidores.

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O grupo “hiperglicemia moderada” teve maior proporção de mães com idade mais avançada (29,3 ± 3,1 vs 29,0 ± 2,9 anos) e com maior IMC  (23,0 ± 3,6 vs 22,0 ± 2,9). Vale a pena reparar que a taxa de DMG do estudo é menor que na população geral e o IMC também, coisas que geralmente caminham juntas. Outro fator de risco identificado que vale destacar foi a história familiar de diabetes (11,5% vs 5,8%), além de antecedente pessoal de síndrome dos ovários policísticos (0,9% vs 0,3%), todos com p < 0,05.

Uma crítica é que em se tratando de um estudo retrospectivo, não sabemos quantas gestantes com hiperglicemia intermediária foram submetidas a tratamento, o que pode ter subestimado a diferença de desfechos entre grupos.

Conclusão

Um estudo retrospectivo serve para levantar hipóteses, mas parece que de fato é importante termos atenção com as pacientes que apresentam hiperglicemia desde o início da gestação, uma vez que o controle adequado neste período pode implicar em redução de riscos neonatais, mesmo que essas pacientes venham a apresentar um TOTG 75 g normal no futuro. Vale ressaltar que este estudo foi unicêntrico e deve servir de base para estudos prospectivos que avaliem melhor a relação causal entre a hiperglicemia precoce e os desfechos da gestação, e após, que seja estabelecido em um ensaio clínico randomizado se intervenções podem de fato trazer benefícios. No momento, de acordo com os guidelines, já há a recomendação de tratar esses casos (lembrando que dieta é o primeiro passo), mas com uma força de recomendação menor. Lembrando que dar um diagnóstico de DMG sempre causa estresse e uma modificação importante da rotina, com necessidade de auto aferições diárias de glicemia. Portanto, é interessante saber se de fato a recomendação dada tem impacto na vida de nossas pacientes e seus fetos.