Estratificação de risco na osteoporose: da prevenção à escolha terapêutica

A osteoporose é uma condição caracterizada pela redução da massa óssea e deterioração de sua microarquitetura, levando a um aumento significativo no risco de fraturas.^1,2 Em mulheres acima dos 45 anos, a osteoporose é responsável por mais dias de internação do que muitas outras doenças, incluindo diabetes, infarto do miocárdio e câncer de mama.⁸ As fraturas de quadril são as mais graves e aumentam a taxa de mortalidade em 12% a 20% nos dois anos subsequentes à fratura decorrente de complicações associadas. E mais de 50% daqueles que sobrevivem às fraturas de quadril vão apresentar alguma limitação funcional, com maior risco de institucionalização.¹

Historicamente, o tratamento antirreabsortivo foi oferecido como primeira linha, enquanto agentes anabólicos eram reservados para casos de falha terapêutica. Entretanto, os guidelines atuais indicam a utilização de agentes anabólicos para os casos mais graves ou em risco iminente de fraturas, considerando a maior redução do risco de fraturas ³ Assim, as sociedades têm recomendado uma estratificação de risco mais refinada, identificando fatores que classificam pacientes em muito alto risco, em que a terapia anabólica seria priorizada.^3,4

A importância da busca ativa de fraturas

A presença de fraturas prévias é um dos principais indicadores de risco elevado para novas fraturas.^4,5 Quanto menor o tempo decorrido desde a fratura, maior o risco.³ Estudos demonstram que pacientes com fraturas nos últimos dois anos enfrentam um “risco iminente” de novos eventos, sendo as fraturas vertebrais e de quadril particularmente associadas a maior vulnerabilidade. Além disso, múltiplas fraturas, mesmo que clinicamente assintomáticas, quando não se pode determinar o tempo decorrido, também elevam o risco no curto prazo.³ Cabe ainda ressaltar que a maioria das fraturas ocorre em pacientes com osteopenia.⁶ Por isso, a busca ativa de fraturas por exames de imagem, como radiografias ou densitometria óssea (DXA) com avaliação de fratura vertebral (vertebral fracture assessment – VFA), são ferramentas indicadas na estratificação pormenorizada do risco.⁶

Estratificação de risco e critérios de muito alto risco

Diretrizes recentes da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo (ABRASSO) propuseram uma estratificação de risco refinada incluindo a categoria de “muito alto risco”, reservada para pacientes com maior probabilidade de fraturas iminentes.^3,5

Para mulheres na pós-menopausa com diagnóstico de osteoporose e virgens de tratamento, foram estabelecidos os seguintes critérios para classificá-las como de muito alto risco:³

– Escore T na DXA ≤-2.5 (em coluna lombar, colo do fêmur ou quadril total) associado a pelo menos uma fratura vertebral ou a uma fratura de quadril, especialmente quando a fratura tiver ocorrido dentro dos últimos 2 anos.

– Múltiplas fraturas vertebrais de fragilidade ou 2 ou mais fraturas osteoporóticas não vertebrais (independentemente do sítio esquelético e do escore T na DXA), mesmo que as fraturas sejam mais antigas.

– Fratura de fragilidade em vigência de uso crônico de glicocorticoide (≥ 5mg de prednisolona ou equivalente por 3 meses ou mais).

– Escore T ≤ -3.0 na DXA associado a qualquer um dos fatores de risco adicionais abaixo:

• Idade ≥ 65 anos;
• Uma fratura de fragilidade prévia;
• Alto risco de queda (≥ 2 quedas no último ano);
• Uso prolongado de glicocorticoide.

– Risco de fratura 1,2 vezes acima do limiar de intervenção específico para a idade conforme avaliado pelo FRAX^® Brasil (calculado com ou sem dados da densitometria).

A ferramenta FRAX^® foi recentemente atualizada. Cinco condições foram consideradas para ajuste do risco: número de fraturas prévias; presença de diabetes mellitus tipo 2 (DM2); exposição a altas doses de glicocorticoide; número de quedas no último ano; e discrepância entre os Escores T da coluna lombar e do colo de fêmur. A própria ferramenta realiza o cálculo conforme o fator de risco escolhido, devendo ser escolhido o ajuste que gerar o maior risco.⁵

Já a diretriz do AACE direciona a estratificação de muito alto risco quando um ou mais critérios é verdadeiro: presença de 2 ou mais fraturas, fratura em vigência de uma droga antiosteoporose; fratura no último ano; fratura em vigência de uma droga deletéria para o osso (glicocorticoide, inibidor da aromatase); escore T abaixo de -3,0 ; alto risco de queda; e risco de fratura muito alto segundo o FRAX^® > 4,5% para quadril e > 30% para fraturas maiores.⁴ É importante ressaltar, no entanto, que a metodologia do FRAX® americano difere da utilizada no Brasil. Portanto, esse último critério, baseado em limiares de risco fixos, não se aplica diretamente ao nosso território.^3,4

O papel dos agentes anabólicos: romosozumabe

Para pacientes em muito alto risco, os agentes anabólicos são recomendados como primeira linha, considerando a necessidade de reduzir rapidamente o risco de fratura iminente.^3,4 Dentre eles, o romosozumabe, um anticorpo monoclonal antiesclerostina, destaca-se por sua ação dupla, aumentando a formação óssea e reduzindo a reabsorção.⁷ Administrado em doses subcutâneas mensais, o romosozumabe demonstrou, no estudo ARCH, reduções significativas no risco de fraturas vertebrais (38%) e não vertebrais (26%), após apenas 12 meses, em comparação com o alendronato, um antirreabsortivo tradicional.⁷

Essa eficácia é especialmente valiosa em pacientes com risco iminente, como aqueles com fraturas recentes, pois o tempo para prevenir novos eventos é crítico.^3,4 Após o ciclo de 12 meses de romosozumabe, a transição para um agente antirreabsortivo é essencial para consolidar os ganhos em densidade óssea e manter a proteção antifratura.⁷

Considerações finais

A maioria das fraturas vertebrais é assintomática,⁶ o que dificulta seu reconhecimento clínico. A busca ativa, por meio de uma simples avaliação de raio-x, tem impacto direto na estratificação de risco da osteoporose, em especial na classificação de pacientes de muito alto risco, que podem se beneficiar de terapias anabólicas mais eficazes, como o romosozumabe.^3,4 Quando associado à utilização da ferramenta FRAX 2.0, o processo diagnóstico torna-se mais preciso, com consequente prevenção de fraturas, redução de morbimortalidade e melhora na qualidade de vida dos pacientes.^3,4,6

 

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BRA-785-0725-80007 – julho/2025