Hepatotoxicidade por metotrexato no manejo da psoríase

O metotrexato (MTX) é um tratamento sistêmico amplamente utilizado e econômico para psoríase moderada a grave, reduzindo a inflamação das células T e modulando vias de sinalização importante. Entretanto preocupações com hepatotoxicidade frequentemente limitam seu uso a longo prazo.

Diante dessa preocupação, os autores realizaram uma revisão sistemática com o objetivo de esclarecer a real associação entre o MTX e a lesão hepática em pacientes com psoríase, identificar fatores de risco envolvidos, revisar as estratégias de monitorização atualmente recomendadas e discutir equívocos relacionados à segurança hepática desse medicamento. Uma revisão incluiu buscas nas bases PubMed/MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, Google Scholar e literatura cinzenta.

Métodos utilizados

Foram selecionados estudos publicados entre 2003 e 2024, em inglês ou francês, envolvendo pacientes com psoríase tratados com MTX. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados, estudos observacionais, revisões sistemáticas, metanálises e diretrizes clínicas. Os principais desfechos avaliados foram elevação de enzimas hepáticas, desenvolvimento de fibrose ou cirrose, descontinuação do tratamento por hepatotoxicidade e estratégias de monitorização. Ao final, 52 estudos preencheram os critérios de inclusão e foram analisados de forma narrativa.

Principais achados

Os resultados demonstraram que elevações de transaminases constituem o evento hepático mais frequentemente associado ao MTX, sendo na maioria dos casos, leves, transitórias e reversíveis após redução da dose ou suspensão do tratamento. Em estudos clínicos, metanálises e registros de vida real, observou-se maior frequência de alterações laboratoriais em comparação com alguns tratamentos biológicos.

Além disso, pacientes com psoríase, especialmente aqueles com artrite psoriásica associada, pareceram apresentar maior suscetibilidade a alterações hepáticas quando comparados a indivíduos com artrite reumatoide, sugerindo que a própria doença possa contribuir para esse risco. A hepatotoxicidade não variou em relação às vias de administração (oral x subcutânea) e os dados sobre populações pediátricas e idosos permanecem limitados.

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A maior parte das evidências não demonstrou associação direta entre o uso de metotrexato e desenvolvimento de formas graves de lesão hepática, como fibrose ou cirrose. Diversos estudos atribuíram essas complicações principalmente à presença de comorbidades, como obesidade, diabetes mellitus, síndrome metabólica, doença gordurosa não alcoólica (NAFLD), esteato-hepatite (NASH), consumo excessivo de álcool e hepatites virais. Entretanto, alguns trabalhos sugeriram aumento do risco de doença hepática grave em pacientes expostos ao MTX por períodos superiores a 24 meses ou quando comparados a usuários de terapias biológicas, o que reforça a necessidade de monitorização em pacientes com fatores de risco pré-existentes. Os autores também destacam que a suplementação com ácido fólico possui divergências quanto ao esquema ideal de administração.

O que podemos levar para a prática clínica?

Desse modo, a hepatotoxicidade relacionada ao metotrexato deve ser interpretada como um risco decorrente de diversos fatores, incluindo características clínicas do paciente, e não como uma toxicidade inerente ao medicamento.

As recomendações incluem avaliação hepática antes do início do tratamento, monitorização periódica durante o uso e estratificação individual de risco, considerando fatores como obesidade, diabetes, dislipidemia, hepatopatias prévias, consumo de álcool e uso concomitante de outras drogas hepatotóxicas. Essas recomendações aumentam a segurança do tratamento, evitam interrupções desnecessárias do MTX e otimizam o tratamento a longo prazo.

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