Escabiose grave: qual dose de ivermectina usar?

A escabiose grave é uma doença parasitária rara da pele com potencial ameaçador à vida, causada pela infestação por Sarcoptes scabiei var. hominis, caracterizada por alta carga parasitária e manifestações clínicas extensas e crostosas. A forma profusa apresenta erupção eritematosa descamativa e disseminada, podendo acometer áreas incomuns na escabiose clássica, como couro cabeludo, cabeça, pescoço e dorso. Já a forma crostosa cursa com lesões hiperceratósicas ou psoriasiformes contendo numerosos ácaros. A condição é especialmente relevante em pacientes idosos, institucionalizados, imunossuprimidos ou com comprometimento neurológico, além de representar importante problema de saúde pública por ser altamente contagiosa. Como os esquemas terapêuticos disponíveis se baseavam principalmente em experiência clínica, séries de casos e recomendações de especialistas, Bernigaud et al. conduziram um ensaio clínico publicado no New England Journal of Medicine (2026) com o objetivo de comparar a eficácia e a segurança da ivermectina oral em dose mais alta (400 μg/kg) versus dose padrão (200 μg/kg), ambas associadas à permetrina 5% no tratamento da escabiose grave.

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Como o estudo foi desenhado e quem foram os pacientes incluídos

Os autores conduziram um ensaio clínico randomizado, cego e multicêntrico em adultos com escabiose grave confirmada por exame parasitológico ou dermatoscopia. Os participantes foram alocados em proporção 1:1 para receber ivermectina oral com alimento na dose de 400 μg/kg ou 200 μg/kg, nos dias 0, 7 e 14. Todos receberam também permetrina 5% tópica aplicada da cabeça aos pés nos dias 0 e 7, mantida por pelo menos 8 horas, além de recomendação de uso diário de emoliente.

O desfecho primário foi a cura da escabiose grave, definida pela ausência de ácaros e produtos relacionados — ovos ou fezes — em avaliação parasitológica ou dermatoscópica nos dias 18 e 21, associada à ausência de lesões clínicas ativas no exame físico do dia 28. O principal desfecho secundário foi a ocorrência de eventos adversos.

Quem eram os pacientes e qual foi o perfil clínico da amostra

Foram incluídos 132 pacientes na análise principal, 66 em cada grupo. A mediana de idade foi de 67 anos, aproximadamente um terço tinha mais de 80 anos, quase 60% estavam hospitalizados e 42% apresentavam comprometimento neurológico ou cognitivo. Quanto ao tipo clínico, 59% tinham escabiose profusa isolada, 5% escabiose crostosa isolada e 36% apresentavam as duas formas associadas.

Dose mais alta de ivermectina foi superior à dose padrão no tratamento da sarna grave?

A cura no dia 28 foi observada em 72% dos pacientes tratados com 400 μg/kg e em 82% daqueles tratados com 200 μg/kg, sem diferença significativa entre os grupos. A adesão ao tratamento foi considerada boa. Eventos adversos cutâneos relacionados ao tratamento ocorreram em 14 pacientes em cada grupo, principalmente eczema, dermatite de contato, edema, prurido e ardor.

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Por que o aumento da dose não melhorou os resultados

A principal interpretação dos autores é que o aumento da dose de ivermectina para 400 μg/kg não melhorou a probabilidade de cura quando comparada à dose padrão de 200 μg/kg, desde que ambas fossem administradas em esquema repetido e associadas à permetrina tópica e ao uso de emolientes. Os autores discutem que, embora a escabiose grave seja marcada por alta carga parasitária, esse achado pode estar relacionado à biologia do ácaro: diferentemente de outros artrópodes hematófagos, o S. scabiei se alimenta de fluido intercelular, o que pode torná-lo menos suscetível ao aumento da concentração plasmática da ivermectina oral.

Assim, os resultados sugerem que a dose padrão repetida de ivermectina, combinada à terapêutica tópica adequada, permanece uma estratégia plausível para escabiose profusa e crostosa.

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Aplicabilidade clínica e limitações do estudo

Os achados têm boa aplicabilidade clínica, pois a população estudada refletia o perfil esperado de adultos com escabiose grave, incluindo pacientes idosos, hospitalizados e com comprometimento neurológico ou cognitivo. O desenho randomizado e cego, associado à confirmação diagnóstica por parasitologia ou dermatoscopia, fortalece os resultados.

Entre as limitações, destacam-se a ausência de casos muito graves de escabiose crostosa, a não avaliação da adesão à permetrina, a ausência de seguimento prolongado e o fato de o estudo ter sido conduzido apenas na França.

O tratamento combinado e repetido permanece a estratégia central

Em conclusão, a ivermectina oral em dose de 400 μg/kg não foi superior à dose padrão de 200 μg/kg no tratamento da escabiose grave, quando associada à permetrina 5% e ao uso diário de emoliente. O estudo reforça a importância do tratamento combinado e repetido, com confirmação diagnóstica e acompanhamento adequado, sem respaldo para o escalonamento de dose como estratégia de melhora dos desfechos clínicos.