Caso Clínico: Celulite facial em adulto

Um homem de 48 anos procura atendimento por vermelhidão e dor em hemiface esquerda, iniciadas há dois dias. Refere febre e calafrios desde o dia anterior. 

Ao exame físico, observa-se mancha eritematosa, de limites mal definidos, associada a edema, calor local e dor à palpação.  A equipe considera celulite facial como hipótese diagnóstica e busca possíveis condições que possam produzir apresentação semelhante.

Discussão clínica

O quadro é compatível com celulite facial?

A combinação de início agudo, eritema, calor, edema e dor é compatível com a apresentação clínica de celulite. Entretanto, a apresentação clínica da celulite facial varia conforme a etiologia e a porta de entrada, podendo ser cutânea, frequentemente estreptocócica, odontogênica, secundária a sinusite com possível acometimento orbitário ou associada a infecções na faixa etária pediátrica.

O estudo prospectivo de Rath e colaboradores acompanhou 65 pacientes internados com celulite facial não supurativa. Febre, calafrios ou tremores foram registrados em 59 dos 65 pacientes (91%), frequentemente precedendo as manifestações cutâneas. Entre os 64 pacientes avaliados quanto às características do eritema, 54 apresentavam lesões com limites nítidos e bordas elevadas, achado típico da erisipela e compatível com a apresentação da celulite facial estreptocócica. A porta de entrada pode não ser identificável, e o quadro pode surgir após uma infecção de vias aéreas superiores, ocasionalmente com acometimento bilateral.

Na celulite odontogênica, observa-se edema difuso, de progressão rápida, na bochecha ou na região mandibular, geralmente associado a um dente cariado ou abscesso periapical.

É fundamental também distinguir a celulite pré-septal da celulite orbitária, frequentemente secundária à sinusite. Proptose, oftalmoplegia, quemose e redução da acuidade visual são sinais sugestivos de acometimento orbitário e indicam uma emergência médica, devido ao risco de complicações visuais e intracranianas.

Qual agente infeccioso foi mais identificado?

Os principais agentes da celulite facial de origem cutânea são os estreptococos β-hemolíticos, sobretudo Streptococcus pyogenes (grupo A). No estudo prospectivo, esses agentes foram prováveis ou confirmados em 49 dos 65 pacientes (75%), com base em sorologia, culturas e resposta à penicilina. Staphylococcus aureus é uma causa menos frequente, especialmente na presença de trauma, purulência ou abscesso. 

A etiologia também varia conforme a origem: os quadros odontogênicos são frequentemente polimicrobianos, enquanto, na população pediátrica, deve-se considerar Haemophilus influenzae tipo b, atualmente raro devido à vacinação.

Que diagnósticos diferenciais devem ser lembrados?

O diagnóstico da celulite facial é clínico, sem padrão-ouro laboratorial. Pode haver leucocitose, enquanto as hemoculturas apresentam baixa positividade, geralmente inferior a 5%. O diagnóstico diferencial inclui outras infecções cutâneas e de partes moles, como erisipela, abscessos e herpes-zóster facial, além de condições não infecciosas que simulam celulite (pseudocelulites), como dermatite de contato, angioedema, edema facial por medicamentos, lúpus eritematoso, síndrome de Sweet e doenças infiltrativas, como linfoma. Em casos selecionados, sobretudo em pacientes imunocomprometidos, deve-se considerar infecções graves, como mucormicose.

Qual conduta inicial seguir?

Recomenda-se antibioticoterapia com cobertura para estreptococos, com escolha do esquema e da via de administração (oral ou intravenosa) conforme a gravidade do quadro e a presença de sinais sistêmicos.

Os sinais de alarme que exigem investigação por imagem e avaliação especializada incluem acometimento ocular (proptose, oftalmoplegia ou redução da acuidade visual), manifestações neurológicas (cefaleia intensa, alteração do nível de consciência ou paralisia de nervos cranianos, que podem sugerir complicações intracranianas, como trombose do seio cavernoso), extensão para os espaços cervicais profundos, como na angina de Ludwig, e sinais de comprometimento sistêmico grave.

Na presença de coleção purulenta ou abscesso, deve-se considerar a drenagem, associada à antibioticoterapia, conforme a localização e a extensão da infecção.

Como interpretar a resposta ao tratamento?

Na coorte de Rath e colaboradores, penicilina ou penicilina resistente à penicilinase, isoladas ou combinadas, foram suficientes para a cura de 44 dos 65 participantes (68%). Clindamicina complementar foi utilizada em 18 (28%), frequentemente por um a três dias. Os dados são descritivos, não uma comparação randomizada de esquemas nem uma prescrição individualizada para a prática brasileira.

Mensagem prática

Na avaliação da celulite facial, a extensão do edema não deve ser utilizada isoladamente para determinar a gravidade. A presença de dor à movimentação ocular, proptose, alteração visual ou limitação da motilidade exige atenção para possível comprometimento orbitário e encaminhamento urgente.

O reconhecimento desses sinais permite ao médico diferenciar um quadro potencialmente restrito à pele de uma infecção que pode ameaçar a visão e exigir tratamento hospitalar.

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão da Equipe Afya.