Tratamento encurtado de apenas quatro meses para tuberculose

O tratamento encurtado para a tuberculose foi destaque de uma atualização de janeiro de 2025 da American Thoracic Society em parceria com o CDC e o IDSA. 

Trata-se de um regime de apenas quatro meses (Esquema 2HPZM/2HPM) indicado para adultos e adolescentes (≥12 anos) com tuberculose pulmonar sensível aos antimicrobianos e na ausência de critérios de gravidade, em que os tradicionais tuberculostáticos rifampicina e etambutol foram substituídos pela rifapentina e moxifloxacina.

Fase	Duração	Composição
Ataque	Dois meses	Isoniazida 300 mg/dia;  Rifapentina 1.200 mg/dia;  Moxifloxacina 400 mg/dia;  Pirazinamida 1.000 mg/dia (40-55 kg), 1.500 mg/dia (55-75 kg) ou 2.000 mg/dia (> 75 kg).
Manutenção	Dois meses	Isoniazida 300 mg/dia;  Rifapentina 1.200 mg/dia;  Moxifloxacina 400 mg/dia

Tempo total de tratamento: 17 semanas, por exceção da pirazinamida: 8 semanas. 

A recomendação foi classificada como condicional, com evidência moderada, fruto sobretudo do estudo 31/A5349, um ensaio de não inferioridade de fase III, randomizado, aberto e multicêntrico, que contemplou 34 centros, incluindo o Brasil, publicado no ano de 2021 no NEJM. 

Estudo 31/A5349 

• População: Indivíduos ≥ 12 anos (> 40 kg) com primo-diagnóstico de tuberculose pulmonar confirmada por cultura, sem critérios de gravidade e com susceptibilidade à isoniazida, rifampicina e fluorquinolonas; 

• Intervenção: Terapia encurtada (HPZM: 2 meses → HPM: 2 meses); 

• Comparador: Terapia padrão (RHZE: 2 meses → RH: 4 meses) e terapia com rifapentina sem moxifloxacino (alocação: 1:1:1); 

• Desfechos: Sobrevida livre de tuberculose em 12 meses após a randomização (margem de não inferioridade definida em 6,6%);  

Foram alocados 791 pacientes no braço da terapia encurtada, 768 pacientes no braço de terapia padrão e 784 no braço da terapia baseada em rifapentina.  

Entre os critérios de exclusão, os mais importantes foram tuberculose do sistema nervoso central, osteoarticular, miliar e pericárdica, bem como gestantes, lactantes ou documentação de resistência antimicrobiana.  

A conclusão do estudo foi de que o tratamento encurtado baseado em rifapentina-moxifloxacino foi não inferior em relação ao tratamento padrão, tendo-se por margem o limite de 6,6% de diferença nos principais desfechos. Os dados relativos ao grupo da rifapentina foram omitidos, e não alcançaram a margem de não inferioridade.  

• Sobrevida livre de tuberculose em 12 meses: 84,5% vs. 85,4% (RR 0,99, IC 0,95 a 1,03); 

• Taxa de manutenção do tratamento: 99,9% vs. 99% (RR 1,01, IC 1,0 a 1,02); 

• Amplificação de resistência antimicrobiana: 0% vs. 0%; 

• Eventos adversos graves: 18,8% vs. 19,3% (RR 0,97, IC 0,76 a 1,24); 

• Mortalidade por todas as causas (primeiros 14 dias após o fim do tratamento): 0,4% vs. 0,8% (RR 0,42, IC 0,11 a 1,61).   

Ressaltamos como principais pontos fracos do estudo: a ausência de grupo placebo ou cegamento dos pesquisadores e pacientes; tempo curto de seguimento (12 meses) para uma doença de evolução crônica e insidiosa; e baixa representatividade de indivíduos vivendo com HIV (<8%, com CDR mediano de 340/mm³) e com mais de 35 anos (pouco mais de um terço da amostra). 

Uma vez optado pelo tratamento encurtado baseado em rifapentina-moxifloxacina, deve-se manter vigilância do intervalo QTc e atenção para eventos adversos potencialmente relacionados às quinolonas, como tendinopatia, expansão de aneurismas vasculares, disglicemia e delirium, especialmente entre idosos ou indivíduos policomórbidos.  

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Conclusão e mensagens práticas 

• O tratamento encurtado para formas não graves de tuberculose pulmonar é uma opção atrativa, pois facilita o tratamento e pode incrementar a adesão, minimizar os eventos adversos e reduzir os custos; 

• A adoção universal do esquema encurtado, entretanto, é precipitada, tendo em vista que a evidência resulta de um estudo único de não inferioridade e com tempo curto de seguimento, o que impede a generalização dos resultados, não sendo possível concluir sobre equivalência e muito menos superioridade em relação ao tratamento padrão; 

• Há de se aguardar, portanto, um posicionamento oficial do Ministério da Saúde do Brasil para compreendermos melhor qual será o papel do tratamento encurtado em nosso meio.