Tratamento e prevenção das crises de rinoconjuntivite alérgica

Introdução

A rinoconjuntivite alérgica (RCA) é uma condição inflamatória das vias aéreas superiores e dos olhos, resultante de uma resposta imunológica exacerbada a alérgenos ambientais. Os alérgenos mais comuns incluem pólen, ácaros, pelos de animais e fungos. Esta patologia afeta até 30% da população mundial, causando impactos significativos na qualidade de vida e nas atividades diárias dos pacientes. O manejo da RCA envolve o diagnóstico preciso e o tratamento adequado, visando controlar os sintomas e evitar complicações.^1,2

Sintomas e diagnóstico

Os sintomas da rinoconjuntivite alérgica (RCA) incluem rinorreia aquosa, congestão nasal, prurido nasal e ocular, espirros e hiperemia conjuntival.³ Esses sintomas resultam de uma resposta imunológica exacerbada mediada por IgE, em que a exposição ao alérgeno provoca a ativação de mastócitos e de basófilos. Esses, por sua vez, liberam mediadores inflamatórios, como histamina, prostaglandinas e leucotrienos, que atuam nos vasos sanguíneos e nervos sensoriais, causando os sintomas clínicos típicos. O processo inflamatório também pode envolver células T auxiliares do tipo 2 (Th2), que secretam citocinas como a IL-4, IL-5 e IL-13, amplificando a resposta alérgica.^1,2

O diagnóstico da RCA é feito com base na história clínica, exame físico e exames complementares. Dois exames comumente utilizados são o teste cutâneo por puntura (TCP), também conhecido como Prick Test, e a dosagem de IgE específica no soro. O TCP é um método rápido e de baixo custo que avalia a sensibilização a alérgenos ao aplicar pequenas quantidades de extratos alergênicos na pele e observar a reação local.³ Suas vantagens incluem simplicidade e resultados imediatos, mas é contraindicado em pacientes com dermatite extensa, devido alterações na pele que comprometem o exame ou em pacientes que estão em uso de anti-histamínicos pelo risco de falso negativo. A dosagem de IgE específica, por outro lado, é uma alternativa útil quando o TCP não pode ser realizado ou quando os resultados do TCP não são conclusivos. Ela envolve a medição de níveis de IgE sérica específica para alérgenos individuais, sendo menos influenciada por medicamentos, porém com custo mais elevado e tempo maior para resultados.¹

Apesar de o diagnóstico da RCA ser clínico, a endoscopia nasal é um exame importante em sua avaliação, pois permite a visualização direta da cavidade nasal, auxiliando no diagnóstico diferencial, mesmo sem suspeita de complicações. Ela é particularmente útil para avaliar a anatomia nasal e identificar possíveis alterações estruturais ou inflamações locais.² Já a tomografia computadorizada (TC) da face pode ser indicada em casos de RCA complicada, como na suspeita de sinusite crônica ou outras complicações anatômicas, ou para fornecer uma avaliação anatômica detalhada, caso o médico julgue necessário para o planejamento terapêutico.⁴

Medicamentos

Os medicamentos utilizados no tratamento da RCA agem em diferentes fases da cascata inflamatória alérgica. A primeira geração de anti-histamínicos, como a difenidramina, foi desenvolvida com o objetivo de bloquear de forma menos seletiva os receptores H1 da histamina, prevenindo a ativação dos sinais alérgicos. No entanto, esses medicamentos atravessam a barreira hematoencefálica, causando sedação e outros efeitos adversos.³ A segunda geração, como a bilastina, foi desenvolvida para minimizar esses efeitos adversos. Esses anti-histamínicos de segunda geração  possuem maior afinidade pelos receptores H1 e menor penetração no sistema nervoso central, o que reduz significativamente a sedação.¹

A bilastina é um anti-histamínico de segunda geração que tem se mostrado altamente eficaz no alívio dos sintomas nasais e oculares da RCA. Em comparação com anti-histamínicos como a cetirizina e a loratadina, a bilastina apresenta menor risco de sedação, já que não atravessa a barreira hematoencefálica.¹ Estudos indicam que a bilastina em doses de 20 mg oferece alívio sintomático por até 24 horas, com excelente perfil de segurança, mesmo em pacientes com comorbidades cardiovasculares, devido à ausência de efeitos significativos no intervalo QT, tornando-se uma opção segura caso seja necessário o uso contínuo.³

Outro grupo de medicamentos são os corticosteroides intranasais, como a fluticasona e a mometasona, que atuam diretamente nas vias aéreas superiores, inibindo citocinas inflamatórias, como IL-4 e IL-13. A mometasona por exemplo, apresenta baixa biodisponibilidade sistêmica com um alto efeito local. Esses fármacos reduzem os sintomas de congestão e obstrução nasal ao suprimir a inflamação nas mucosas.²

Os antagonistas dos leucotrienos, como o montelucaste, bloqueiam a ação dos leucotrienos, que são liberados por mastócitos e eosinófilos durante a resposta inflamatória alérgica. Esses mediadores estão também envolvidos na broncoconstrição e na inflamação das vias respiratórias, sendo uma opção relevante para pacientes com RCA e asma associada.⁴

Imunoterapia alérgeno-específica (IT)

A IT é o único tratamento capaz de modificar a história natural da rinoconjuntivite alérgica (RCA). Ela promove a indução de tolerância imunológica ao alérgeno, ao invés de apenas tratar os sintomas, como fazem os anti-histamínicos e corticosteroides.⁵ A IT pode ser administrada por via subcutânea ou sublingual, ambas consideradas seguras e eficazes. A imunoterapia funciona ao alterar as respostas imunes inatas e adaptativas, reduzindo a frequência de células mastocitárias, basófilos e eosinófilos, além de induzir células T regulatórias (Tregs) e B regulatórias (Bregs), que suprimem a inflamação alérgica.⁵

Os pacientes que optam pela imunoterapia experimentam uma redução significativa nos sintomas alérgicos ao longo do tratamento, que dura de 3 a 5 anos. O benefício clínico e imunológico pode perdurar por vários anos após a cessação do tratamento, tornando a IT a única opção de tratamento que altera o curso natural da RCA.⁵

Tratamento em adultos e crianças

O manejo da RCA em adultos e crianças segue princípios semelhantes, mas há diferenças importantes na escolha dos medicamentos e na dosagem.

Em adultos, o tratamento padrão inclui o uso de anti-histamínicos de segunda geração, como a bilastina, e, se necessário, corticosteroides intranasais para controlar sintomas mais recorrentes. A IT também deve ser considerada em pacientes com RCA persistente ou em casos em que a exposição a alérgenos conhecidos é inevitável. A IT pode ser administrada por via subcutânea (SCIT) ou sublingual (SLIT), sendo eficaz na modificação da resposta imunológica a longo prazo.⁵

No caso de crianças, a abordagem é semelhante, mas deve ser ajustada para minimizar o risco de efeitos adversos. A bilastina pediátrica tem liberação em bula a partir de 6 anos, devido ao seu perfil de segurança favorável. Em casos de RCA moderada a grave, o uso de corticosteroides intranasais é recomendado, mas a escolha do corticoide deve levar em consideração efeitos adversos, como o risco de interferência no crescimento, que é muito maior em corticoides com maior biodisponibilidade sistêmica, como a budesonida. Nesses casos pode ser escolhido corticoide nasal de menor biodisponibilidade sistêmica como a mometasona.¹ A imunoterapia sublingual é uma alternativa eficaz e segura para crianças com RCA persistente, ajudando a reduzir a dependência de corticosteroides e outras medicações a longo prazo.⁵

Controle ambiental

O controle ambiental é uma parte fundamental da prevenção da RCA em qualquer faixa etária, principalmente quando o alérgeno desencadeante é identificado. Medidas simples podem ajudar a reduzir a exposição a alérgenos, minimizando crises alérgicas e diminuindo a necessidade de medicamentos. Recomenda-se o uso de purificadores de ar com filtros HEPA, que podem ajudar a remover partículas alergênicas do ambiente, como ácaros e poeira doméstica.¹ Além disso, o uso de roupas de cama antiácaros, a limpeza frequente de superfícies e o controle da umidade em ambientes internos são medidas eficazes para minimizar a proliferação de alérgenos domésticos.

Outras dicas incluem:

• Evitar o uso de carpetes e cortinas pesadas, que acumulam poeira e ácaros.
• Manter os ambientes bem ventilados, para evitar o acúmulo de mofo e outros agentes alergênicos.
• Lavar roupas de cama e pelúcias regularmente.
• Evitar a exposição ao pólen, principalmente em épocas de alta polinização, como na primavera. Manter as janelas fechadas durante esses períodos pode ajudar a reduzir a entrada de pólen no ambiente.
• Lavagem nasal com soro fisiológico: é uma medida simples e eficaz que auxilia na remoção de alérgenos e no alívio da congestão nasal, complementando o tratamento medicamentoso e promovendo uma melhor resposta ao tratamento. A lavagem nasal deve ser sempre feita antes da administração de medicamentos nasal, como corticoides nasais.

Conclusão

A RCA é uma condição prevalente e debilitante, mas que pode ser controlada de forma eficaz com um manejo abrangente, incluindo o uso de medicamentos, controle ambiental, e medidas preventivas. O diagnóstico preciso é fundamental para o tratamento adequado, permitindo identificar o alérgeno causador e orientar o manejo. Anti-histamínicos de segunda geração, como a bilastina, oferecem uma opção segura e eficaz no controle dos sintomas, com menor risco de sedação e boa tolerabilidade. Corticosteroides intranasais são altamente eficazes em casos crônicos e recorrentes, ajudando a controlar a inflamação nasal e os sintomas respiratórios.

Por fim, a imunoterapia alérgeno-específica continua sendo a única intervenção capaz de modificar a história natural da RCA, atuando diretamente no sistema imunológico para induzir tolerância a longo prazo. A integração dessas abordagens – diagnóstico preciso, controle ambiental, tratamento farmacológico e imunoterapia – proporciona aos pacientes um controle sustentado dos sintomas e uma melhoria significativa na qualidade de vida.