Terapia biológica: como monitorar na doença inflamatória intestinal?

A prescrição da terapia biológica na doença inflamatória intestinal (DII), à semelhança do que é feito em outras condições autoimunes, como na artrite reumatoide, espondiloartropatias e psoríase, geralmente é pautada em regimes de doses pré-determinadas baseadas na massa corporal.  

A título de exemplificação, o infliximabe é administrado, por via endovenosa, na dose de 5 mg/kg, com intervalos de 0, 2 e 6 semanas na fase de ataque e a cada 8 semanas na fase de manutenção. 

Apesar da dose padrão determinada, costumeiramente há necessidade de otimização posológica, na maioria das vezes de forma reativa, diante da suspeita de falha terapêutica secundária (paciente que vinha em remissão clínica com um determinado tratamento, mas que apresentou um flare da doença na sequência).  

Esse fenômeno geralmente está relacionada a mecanismos farmacocinéticos, ou seja, redução dos níveis séricos da droga, que pode ser desencadeada pela elevada imunogenicidade do infliximabe, uma força motriz reconhecida para a geração de anticorpos antidroga.   

A abordagem proativa, por sua vez, propõe a mensuração rotineira dos níveis séricos do medicamento, bem como dos anticorpos antidroga, independentemente da atividade da doença, tendo-se por alvo o alcance de níveis terapêuticos pré-estabelecidos (6-10 µg/mL).  

No caso do infliximabe, a abordagem proativa, quando empregada na fase de manutenção, pode se associar, de forma promissora e segura, ao aumento da taxa de remissão clínica sustentada em até 14%.  

Dessa forma, tomando-se por base dados de meta-análise envolvendo cerca de 2.400 pacientes adultos, há uma recomendação favorável, mas fraca, sobre a utilização da estratégia proativa na fase de manutenção com infliximabe. O grau de incerteza das evidências se deve às carências metodológicas dos estudos controlados randomizados (RCTs) elencados, com destaque para a ausência de cegamento, evidências indiretas e tempo limitado de seguimento. 

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Em relação aos outros biológicos, como adalimumabe, o emprego da estratégia proativa é desencorajado tanto no tratamento de manutenção quanto na fase de indução, em decorrência da ausência de dados de literatura consistentes a respeito dos seus benefícios.  

No Brasil, especialmente no âmbito do Sistema Único de Saúde, a indisponibilidade de mensuração do nível sérico da droga e de anticorpos antidroga, torna a estratégia proativa de ajustes terapêuticos inviável no atual momento. Entretanto, o emprego da estratégia proativa deve ser considerado em alguns casos, sobretudo diante de DII com características de mau prognóstico, maior carga de atividade da doença, risco elevado de má adesão terapêutica, perda secundária da eficácia, níveis persistentemente elevados de calprotectina fecal, obesidade e ausência de uso concomitante de imunossupressores.   

A seleção de grupos de maior potencial benefício clínico da estratégia de ajuste proativo de doses pode gerar, em um futuro próximo, a viabilidade para que possa ser implementada entre os pacientes com DII em uso de infliximabe em fase de manutenção.  

Conclusão e Mensagens práticas 

• A terapia biológica, aplicada ao cenário da doença inflamatória intestinal e outras condições autoimunes, pode ser monitorizada sob duas vertentes: a reativa e a proativa, distintas com base nos gatilhos para a dosagem do nível sérico da droga e dos anticorpos antidroga.  

• Na estratégia reativa, a propedêutica é desencadeada exclusivamente na suspeita de falha terapêutica, enquanto na estratégia proativa as ferramentas são aplicadas de forma rotineira, independentemente do quadro clínico.  

• As evidências atuais são favoráveis a adoção da estratégia proativa exclusivamente na fase de manutenção do infliximabe, sendo que, provavelmente, os pacientes que mais se beneficiam são aqueles com preditores de mau prognóstico, maior carga de doença e vivenciando falha terapêutica secundária.