Sono e Envelhecimento [parte 3]: abordagem dos distúrbios respiratórios de sono em idosos 

Na Parte 2 dessa série, discutimos a abordagem e o tratamento da insônia crônica, uma condição bastante prevalente em idosos. No presente artigo, vamos começar a explorar os demais distúrbios de sono, que também podem trazer impacto significativo na condição de saúde e na qualidade de vida dos pacientes idosos. 

As principais alterações de sono no idosos dividem-se em: 

1. Insônia (dificuldade de iniciar ou manter o sono);
2. Hipersonia (sonolência diurna excessiva);
3. Parassonias/Distúrbios de movimento.

Para a queixa de sonolência diurna excessiva, focaremos nos distúrbio respiratórios do sono (síndrome de apneia/hipopneia do sono). Na Parte 4, finalizaremos esta série com a abordagem dos distúrbios de movimento e comportamentais do sono. 

Leia também: Sono e envelhecimento [parte 1]: Alterações fisiológicas e abordagem geral em idosos – PEBMED

Definição

A síndrome de apneia/hipopneia do sono (SAHOS) é definida como a presença de eventos repetidos de cessação completa (apneia) ou parcial (hipopneia) do fluxo aéreo por 10 segundos ou mais. A SAHOS é dividida em central (quando não há esforço respiratório associado à interrupção de fluxo) ou obstrutiva (quando há esforço respiratório), enquanto a SAHOS mista engloba componentes de ambas as categorias. Costuma ter maior prevalência em indivíduos do sexo masculino, apesar desta diferença ser atenuada com o envelhecimento, gerando frequências semelhantes entre homens e mulheres idosos. 

Quadro clínico e diagnóstico 

O diagnóstico da SAHOS em geral inicia-se com a suspeição gerada por um quadro clínico considerado “típico”, que inclui: índice de massa corpórea (IMC) elevado, circunferência de pescoço aumentada, sonolência diurna excessiva (SDE) e presença de roncos no período do sono, esta última comumente reportada por terceiros. No entanto, os pacientes idosos com SAHOS não costumam apresentar-se dessa maneira. 

A SAHOS em idosos tem menor relação com roncos e IMC. Além disso, surgem outros sintomas comuns nessa faixa etária, como nictúria, alterações cognitivas e alterações de humor, que são menos observadas em adultos mais jovens.  Acredita-se que a principal razão para essa divergência é o aumento percentual da presença de apneia central em idosos, em detrimento da apneia obstrutiva. 

Saiba mais: IMC mais alto pode ter relação com variação e duração do sono?

A partir da suspeita clínica, o diagnóstico final de SAHOS é dado pela polissonografia. Este exame pode ser realizado tanto em clínicas especializadas, quanto em ambiente domiciliar (Figura 1). Neste último, a polissonografia é frequentemente reduzida a quatro parâmetros essenciais (fluxo aéreo, esforço respiratório, oximetria, e eletrocardiograma), que são suficientes para o diagnóstico de SAHOS. A opção por polissonografia domiciliar é interessante em pacientes com alta probabilidade pré-teste de SAHOS e que têm restrições para o atendimento em clínica (ex: idosos com dificuldade de mobilidade), ou que têm preferência por realizar o exame em casa pela maior familiaridade do ambiente, o que favorece o ciclo do sono. 

Pacientes com primeira polissonografia negativa e alta probabilidade pré-teste, devem ser encaminhados para um segundo exame. 

O protocolo “split-night” envolve a realização da polissonografia na primeira metade da noite, e a adaptação da pressão positiva na segunda metade, para aqueles com exame alterado. 

PSG-Lab: polissonografia laboratorial; PSG-Dom: polissonografia domiciliar. 

Tratamento 

 Todos os pacientes com SAHOS devem receber orientações gerais para:

1. Preferência por decúbito lateral no momento do sono (evitar dorsal);
2. Perda de peso (pacientes com IMC elevado);
3. Evitar sedativos e álcool;
4. Evitar de dirigir e operar equipamentos perigosos na vigência de sintomas não tratados.

O uso de pressão positiva em vias aéreas (continuous positive airway pressure, ou CPAP) é considerado o tratamento de primeira linha para SAHOS. A decisão pelo tratamento baseia-se na gravidade clínica mensurada pelo índice de apneia/hipopneia (IAH) avaliado na polissonografia: leve (IAH < 15), moderada (IAH=15-29); e grave (IAH ≥ 30). Pacientes com SAHOS moderada a grave tem indicação absoluta do uso do aparelho de CPAP. 

A eficácia do CPAP é excelente, mas o maior problema desse tratamento é a adesão baixa ao aparelho. Para ser considerada adequada, o paciente deve usar o CPAP por no mínimo 4 horas e em ao menos 70% das noites.  Dois fatores específicos da população idosa podem trazer problemas adicionais para adesão. A ancoragem da máscara do CPAP pode ser mais difícil por conta da redução de unidades dentárias e perda de massa óssea mandibular. Nesses casos, pode-se optar pela máscara nasal, ao invés de orofacial ou facial completa (full face). Além disso, os pacientes portadores de demência podem ter maior dificuldade de adaptar-se ao aparelho. No entanto, deve-se lembrar que a presença de demência leve e moderada não é contraindicação para uso do CPAP e que esses pacientes também terão um potencial de impacto positivo no dia o dia, considerando os prejuízos que a SAHOS frequentemente traz para o desempenho e a qualidade de vida. 

Outros tratamentos disponíveis para SAHOS são aparelhos orais (gravidade leve a moderada) e a oxigenioterapia (mais na apneia central e na insuficiência cardíaca).

Mensagens finais

• A síndrome de apneia e hipopneia do sono (SAHOS) pode trazer impacto significativo na saúde e na qualidade de vida de pacientes idosos;
• O quadro clínico em indivíduos idosos costuma ser diferente daquele encontrado em adultos mais jovens (ex.: menor associação com roncos e IMC elevado);
• O diagnóstico final é feito pela polissonografia, que pode ser realizada em ambiente domiciliar (em casos selecionados) por comodidade ou por dificuldade de deslocamento até a clínica;
• O tratamento de primeira linha para SAHOS moderada a grave é o uso do aparelho de CPAP, que pode necessitar de adaptações diferentes nos indivíduos idosos devido alterações de arcada dentária e de cognição.

Referências bibliográficas:

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