Sabe quais são as complicações da toracocentese?

A toracocentese está indicada na investigação do derrame pleural. O conceito mais antigo indicava que todo derrame com mais de 1 cm na incidência em Laurell (ou, para alguns, Hjelm-Laurell) na radiografia de tórax deveria ser puncionado. Com o advento da TC, o Laurell foi perdendo espaço e hoje todo derrame sem causa definida e/ou sintomático será candidato à toracocentese. As principais contraindicações ao procedimento são a presença de infecção de partes moles no trajeto da agulha, plaquetopenia (< 50 mil/mm³) e/ou coagulopatia (INR > 1,5 ou equivalente).

As principais complicações da toracocentese estão na Tabela 1:

Sangramento	Pneumotórax
Edema pulmonar por reexpansão (REPE)	Fratura cateter/jelco
Disseminação tumoral	Lesão víscera abdominal

O pneumotórax (PTX) é a complicação mais comum, ocorrendo em até 20% dos casos. Os principais fatores de risco são ventilação mecânica e DPOC, em especial se houver bolhas próximas à pleura visceral. Outros fatores são baixo peso (< 18 kg/m²), múltiplas tentativas de punção, derrames pequenos (< 250 ml) e fibrose pulmonar.

A maioria dos PTX é pequeno e causado pela entrada de ar no sítio de punção e/ou pela tração negativa (“ex-vácuo”) que há na pleura quando o pulmão tenta re-expandir, mas a fibrose não permite. Nestes casos, pode-se adotar conduta expectante, caso o paciente não esteja em ventilação mecânica. Contudo, quando o PTX é por punção pulmonar direta, pode haver formação de fístula broncopleural, expansão progressiva e pneumotórax hipertensivo, com comprometimento hemodinâmico. O procedimento de emergência é a punção com jelco 14 ou 16 no segundo espaço intercostal, linha hemiclavicular, porém o ideal é a drenagem pleural em selo d’água. Atualmente há kits semiautomatizados para uso de intensivistas e clínicos.

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O sangramento pode ocorrer pelo sítio de punção, formação de hematoma e/ou hemotórax. O principal fator de risco são os distúrbios da coagulação. Todavia, não há consenso de valores ideais. A maioria das diretrizes trabalha com as seguintes contraindicações: plaquetas < 50 mil/mm³, INR > 1,5, uso e clopidogrel há menos de cinco dias. O uso do ultrassom para guiar punções, apesar de não ser mandatório, reduz o risco de PTX e sangramento e é uma excelente medida preventiva, em especial com médicos menos experientes e/ou derrames pequenos e loculados.

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O edema pulmonar por re-expansão (REPE – “Re-expansion pulmonary edema”) é uma complicação pouco frequente e definida pela ocorrência de hipoxemia + novos infiltrados alveolares nas primeiras 24h após uma toracocentese. É atribuído a pressões hidrostáticas quando o pulmão re-expande para ocupar o espaço deixado pelo líquido pleural drenado. Na maioria dos casos, é leve e de resolução espontânea.

Apesar de a drenagem de volumes superiores a 1,5 litros aumentar o risco de REPE, este pode ocorrer mesmo em drenagens de menor quantidade caso seja criado um gradiente de pressão pleural muito negativo (além de -20 cmH₂O), como na aspiração a vácuo ou em pulmões com grande rigidez (fibrose). O tratamento descrito para REPE é o suporte de oxigênio, se necessário com ventilação mecânica não invasiva. Há, ainda, relatos anedóticos de reinfusão do líquido pleural para tratar REPE refratários!

 

Referência:

• Sunderland N, Maweni R, Akunuri S, Karnovitch E. Re-expansion pulmonary oedema: a novel emergency therapeutic option. BMJ Case Rep. 2016 Apr 27;2016. pii: bcr2016215076. doi: 10.1136/bcr-2016-215076.