Doença tromboembólica no paciente oncológico: como tratar

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A doença tromboembólica (TVP/TEP) ocorre em até 20% dos pacientes oncológicos, sendo importante causa de morbidade e mortalidade. Além disso, entre os pacientes com TVP/TEP, aqueles com malignidade apresentam pior prognóstico.

A formação do coágulo é mais comum no sistema venoso, mas também pode ocorrer em leito arterial, e está relacionada com a tríade de Virschow: estase (paciente acamado, obstruções vasculares), hipercoagulabilidade (produção moléculas trombofílicas) e lesão endotelial (invasão tumoral). O risco de TVP/TEP depende do tipo de tumor, sua localização e a condição de saúde do paciente. Na tabela 1 estão alguns dos fatores de risco neste cenário:

Idade ≥ 65 anos	Metástase
3 ou + comorbidades	TVP prévia
Hospitalização	Obesidade

O tratamento de TVP/TEP no paciente oncológico apresenta algumas peculiaridades. A principal delas é a carência de ensaios clínicos randomizados com os novos anticoagulantes orais (NOAC), de modo que as principais diretrizes não o recomendam. Mas há luz no fim do túnel: duas meta-análises recentes sugerem que os NOAC são eficazes no paciente oncológico e é provável que eles se tornem rotina “substituindo” a varfarina na anticoagulação oral de longo prazo.

Após o diagnóstico de TVP/TEP, é recomendado o início de heparina de baixo peso molecular (HBPM)(Tabela 2). A heparina tradicional é opção nos casos de disfunção renal grave e/ou necessidade de reversão mais rápida. Muitos estudos mostram que as HBPM são mais eficazes que a varfarina na prevenção de recorrência, mas não está claro se há vantagens em mortalidade. Por isso, a recomendação é manter a HBPM por cinco a dez dias e ponderar o desconforto da injeção de HBPM versus sua eficácia levemente maior. O principal risco ao tratamento é o sangramento.

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Na Tabela 3, colocamos as principais contraindicações à anticoagulação plena, cenário no qual deve ser avaliada a colocação de um filtro de veia cava inferior. E, claro, lembrar-se de avaliar o prognóstico do paciente, pois aqueles com expectativa de vida muito curta são candidatos aos cuidados paliativos.

Tabela 2: esquema de anticoagulação plena em pacientes com função renal normal.

HBPM (enoxaparina)	1 mg/kg 12/12h SC 1,5  mg/kg 1x/dia SC
Heparina tradicional	Bolus 60-80 UI/kg EV seguido de 16-18 UI/kg/h (infusão contínua), com ajuste pelo PTT
Varfarina	INR 2,0 a 3,0
Rivaroxabana	15 mg VO 12/12h por 21 dias, seguido de 20 mg VO 1x/dia
Dabigatrana	150 mg VO 12/12h
Apixabana	10 mg VO 12/12h por 7 dias, seguido de 5 mg VO 12/12h

O tempo mínimo de tratamento são seis meses. No caso de TVP/TEP recorrente, é recomendada anticoagulação por toda a vida. Mas há pacientes candidatos a manter o tratamento por mais de seis meses já no primeiro episódio? Sim! O problema é que não há clareza ainda em quais são estes pacientes. Sugere-se considerar o tratamento prolongado (>6 m) nos pacientes com câncer e doença ativa, em quimioterapia e/ou com doença metastática. O tratamento da recorrência também não é unanimidade. As situações mais comuns são:

1. Terapia oral, INR < 2,0: ajuste de dose para 2 a 3 (ou, para alguns casos, 2,5-3,5).
2. Terapia oral, INR no alvo (2-3): trocar para HBPM, posologia 2x/dia.
3. Terapia HBPM dose única diária: trocar para posologia 2x/dia.
4. Terapia HBPM dose 2x/dia: filtro de veia cava inferior, mas há estudos recomendando aumentar a dose de HBPM para 120 a 130% do usual.

Tabela 3. Contraindicações à anticoagulação plena.

Absolutas	Relativas
Sangramento ativo	Lesão do SNC de alto risco para sangramento
Hipertensão maligna não controlada	Úlcera péptica ativa
Coagulopatia	Sangramento SNC há menos de quatro semanas
Trombocitopenia < 20 mil/mm³	Trombocitopenia < 50 mil/mm³
Procedimento invasivo recente na medula (ex.: cateter peridural ou punção lombar)	Cirurgia e/ou sangramento importante nas últimas duas semanas

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Referência:

• van Es N, Coppens M, Schulman S, et al. Direct oral anticoagulants compared with vitamin K antagonists for acute venous thromboembolism: evidence from phase 3 trials. Blood. 2014;124:1968-1975.
• van der Hulle T, den Exter PL, Kooiman J, et al. Meta-analysis of the efficacy and safety of new oral anticoagulants in patients with cancerassociated acute venous thromboembolism. J Thromb Haemost. 2014;12:1116-1120.