Retorno de atividade elétrica cardíaca após constatação de óbito

A doação de órgãos de pacientes que apresentam parada circulatória, e não morte encefálica, vem aumentando em diversos países. Os protocolos e critérios usados para a confirmação do óbito nesses casos variam, sendo que a maioria recomenda a observação de apneia e ausência de pulso medido por cateter de pressão arterial invasiva (PAi) por pelo menos 5 minutos, mas existem protocolos que vão de 2 a 10 minutos. Há relatos de retorno espontâneo da atividade elétrica cardíaca após término de manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e poucos estudos sugerem que isso ocorra com menos frequência no paciente em que se opta por não realizar manobras de RCP e se retira o suporte intensivo. Quando isso acontece, geralmente alguns segundos ou minutos após a suspensão do suporte circulatório e ventilatório, pode limitar a doação de órgãos nestes pacientes, apesar de não haver nenhum relato de recuperação da consciência ou alta hospitalar nesses casos.

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Estudo e população envolvida

O estudo DePPaRT objetivou descrever a incidência e o tempo em que ocorreria a retomada de atividade elétrica cardíaca e pulso nos pacientes que tiveram medidas de suporte à vida retiradas.

Os pacientes foram selecionados em 20 UTIs de 3 países e eram elegíveis aqueles em que se optou por suspender as medidas de suporte e não realizar RCP. O óbito foi constatado de acordo com as rotinas de cada serviço. Os critérios de exclusão foram: diagnóstico de morte encefálica, uso de marca-passo e ausência de cateter de PAi. Dados de pressão arterial, ritmo cardíaco e saturação de oxigênio foram gravados de forma contínua 15 minutos antes da suspensão das medidas e por 30 minutos após, exceto nos doadores de órgãos, onde este tempo foi de 5 minutos. Era anotada qualquer observação de presença de atividade cardíaca, pulso ou respiração e as gravações foram revisadas de forma retrospectiva para confirmar os achados a beira leito e identificar atividade elétrica e pulso não relatados pelo médico.

Resultados

De 2014 a 2018 foram incluídos 631 pacientes, sendo 205 elegíveis para doação de órgãos. O tempo médio desde a retirada das medidas de suporte até a constatação do óbito foi de 60 minutos. Houve relato de atividade cardíaca em 13 pacientes, porém apenas 5 tiveram confirmação pela análise retrospectiva. O tempo para ocorrência de atividade elétrica variou de 64 segundos a 2 minutos e 56 segundos.

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Na análise retrospectiva, apenas 480 pacientes tinham os dados completos e 67 (14%) tiveram retomada de atividade elétrica, na maioria das vezes 1 a 2 minutos após constatada parada circulatória e por duração média de 3,9 segundos (49% das vezes a duração foi de apenas 1 ciclo cardíaco). O tempo médio entre o pulso final e o último complexo QRS foi de 3 minutos e 37 segundos e atividade elétrica cardíaca foi observada pois mais de 30 minutos em 7% dos pacientes.

Mensagem prática

Apesar desse estudo ter algumas limitações (pacientes sem PAi foram excluídos, 24% não tinham dados completos para análise, 67 foram monitorados por apenas 5 minutos, pois eram doadores de órgãos), foi útil para confirmar a existência do fenômeno de persistência de atividade elétrica cardíaca sem geração de pulso e corroborar os protocolos e recomendações dos guidelines para doação de órgãos após parada circulatória. Na prática, podemos encontrar casos de retorno de atividade cardíaca após constatação de óbito, porém isso geralmente não leva a mudanças de condutas, já que é transitória e de duração curta.

Referências bibliográficas:

• Dhanani S, et al. Resumption of Cardiac Activity after Withdrawal of Life-Sustaining Measures. N Engl J Med 2021; 384:345-352. doi: 1056/NEJMoa2022713