Probióticos: Uma ferramenta útil na diarreia induzida pela terapia antiobesidade?

A terapia antiobesidade tem passado por uma verdadeira revolução nas últimas décadas, com grande entusiasmo relacionado à disponibilidade dos agonistas do receptor GLP-1 e do polipeptídeo insulinotrópico glicose-dependente (GIP).¹

A crescente prescrição desses potentes fármacos traz consigo a necessidade de lidar com os seus efeitos colaterais, sendo os mais proeminentes os relacionados ao trato gastrointestinal.²

Apesar da ênfase dedicada ao mau esvaziamento gástrico secundário ao uso dos agonistas do receptor de GLP-1/GIP, um outro sintoma proeminente é a diarreia.²

A prevalência de diarreia crônica entre os obesos é, sabidamente, aumentada, chegando a 30%, em comparação a 17% da população não obesa, sendo os mecanismos pouco compreendidos. A terapêutica destinada à obesidade, seja farmacológica ou cirúrgica, tende a amplificar o problema, a exemplo da alarmante prevalência  de diarreia crônica, que se aproxima de 75%, na sequência da cirurgia bariátrica com anastomose em Y de Roux.³

Entre os medicamentos atualmente disponíveis no Brasil para o tratamento da obesidade, todos apresentam-se com o potencial de induzir diarreia:

• Orlistate: associado a aumento da frequência evacuatória e esteatorreia é observado em até um quinto dos usuários, especialmente com a transgressão dietética,²
• Sibutramina: entre os efeitos colaterais gastrointestinais, destacam-se as náuseas, vômitos e diarreia,
• Liraglutida: a diarreia é mais comum logo no início do tratamento, sobremaneira nas primeiras 4 semanas de uso, estando presente em cerca de 20% dos pacientes,⁴
• Naltrexona-bupropiona: a constipação é a alteração intestinal mais comum, presente em 19% dos pacientes, mas a diarreia pode se estabelecer em até 7% dos casos,¹⁷
• Semaglutida: a diarreia, de forma semelhante à liraglutida, tem prevalência de 10% com a apresentação oral e até 30% com a injeção subcutânea,⁶
• Tirzepatida: a diarreia é um sintoma relatado por até 16% dos pacientes, especialmente nas primeiras 4 semanas de tratamento e durante os incrementos de doses.⁷

A evolução autolimitada e, geralmente, leve da diarreia induzida por medicamentos antiobesidade frequentemente pode ser manejada com alentecimento da progressão posológica, intervenções dietéticas com evitação de gatilhos alimentares e uso pontual de antidiarreicos, como a loperamida e a racecadotrila, conforme a opinião de especialistas.

A persistência do quadro, contudo, pode impedir o alcance das doses-alvo ou mesmo induzir à descontinuação do tratamento, prejudicando o controle da obesidade. Nesse cenário, há carência de estudos que possam embasar condutas adicionais para viabilizar a continuidade do tratamento de forma segura.

Os probióticos, de acordo com a definição da Organização Mundial de Saúde, são microrganismos vivos, como fungos e bactérias, que, quando administrados em quantidade adequada, podem trazer benefícios à saúde humana.¹³ O racional da utilização médica dos probióticos é pautado na contribuição da microbiota para a gênese de condições gastrointestinais específicas, além de doenças sistêmicas relacionadas ao sistema nervoso central, pele, fígado e pulmões.⁹

O probiótico Bacillus clausii, utilizado há mais de 5 décadas,¹⁴ é uma bactéria gram-positiva ubíqua e que tem aplicabilidade potencial, à semelhança de outros probióticos, nos seguintes cenários:⁹

1. Tratamento e prevenção da diarreia induzida por antibiótico,¹⁰
2. Prevenção da diarreia por Clostridioides difficile,¹⁰
3. Tratamento adjuvante à reidratação e à suplementação de zinco na gastroenterite aguda viral entre crianças,¹⁶
4. Tratamento adjuvante à antibioticoterapia na erradicação do Helicobacter pylori com o intuito de reduzir efeitos colaterais, como náuseas, diarreia e epigastralgia.¹⁵

Uma das vantagens aventadas do B. clausii, em relação ao Lactobacillus sp. e Saccharomyces boulardii, reside em sua capacidade de formar endósporos, que são estruturas resistentes a condições de estresse, como a exposição calor, pH intragástrico ácido e à bile,⁸ o que poderia aumentar a sua biodisponibilidade.

O uso dos probióticos, em geral, é considerado seguro, embora existam alguns poucos relatos de bacteremia e sepse por B. clausii entre pacientes críticos e imunossuprimidos, condições nas quais a susceptibilidade provavelmente está vinculada ao aumento da permeabilidade de barreira mucosa gastrointestinal.^11,12

No enfrentamento da diarreia secundária à terapia antiobesidade, a despeito da plausibilidade biológica, sobretudo as referentes às alterações anatômicas impostas pela cirurgia bariátrica,³ com propensão ao supercrescimento bacteriano e modificações da microbiota, não há literatura médica que embase, nesse momento, a utilização de probióticos para essa finalidade.

Em contrapartida, dada a segurança e eficácia demonstrada em outros contextos, a utilização dos probióticos deve ser objeto de estudos futuros para avaliar a sua eficácia e segurança no tratamento da diarreia secundária à cirurgia bariátrica ou relacionada aos fármacos antiobesidade, sobretudo os análogos GLP-1/GIP.

Conclusão

• A grande prevalência da obesidade, somada à disponibilidade de um arsenal terapêutico amplo e com eficácia crescente, gerou a necessidade de manejar os efeitos colaterais atribuídos à cirurgia bariátrica e aos medicamentos antiobesidade.
• A prevalência de diarreia crônica entre obesos, em comparação à população geral, é sabidamente aumentada, com potencial de agravamento na sequência de intervenções cirúrgicas gastrointestinais ou utilização de fármacos, como o orlistate, análogos do receptor GLP-1 e GLP-1/GIP.
• Os probióticos, como o Bacillus clausii, têm sido objetos de múltiplos estudos, com aplicabilidade em potencial no tratamento e profilaxia de diarreia induzida por antibiótico, prevenção da diarreia por difficile e adjuvante no tratamento da gastroenterite aguda entre crianças e na terapia de erradicação do H. pylori.
• No cenário da diarreia vinculada à terapia antiobesidade, os dados em literatura são escassos, o que demonstra a necessidade de estudos adicionais entre pacientes submetidos à cirurgia bariátrica e aos análogos do receptor GLP-1 e GLP-1/GIP.