Parâmetros para ventilação na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo.

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Volume Corrente

Volume corrente mais baixo reduz lesão pulmonar por prevenir distensão excessiva (volutrauma / barotrauma), diminuir tensão de cisalhamento em regiões de heterogeneidade mecânica e de abertura cíclica e colapso das pequenas vias aéreas (atelectrauma).

O volume de 6 ml/kg de peso corporal predito acelera a resolução de falha em múltiplos órgãos, reduz a inflamação sistêmica e melhora a sobrevida. Entretanto, o volume ideal é desconhecido, pois nenhum nível arbitrário é universalmente protetor.

Uma estratégia ideal de volume corrente considera fatores mecânicos e biológicos. A pressão de condução das vias aéreas é uma estratégia para ajustar o volume corrente de acordo com a mecânica e é definida como a subtração da pressão de platô da PEEP. Consiste no volume corrente ajustado para a complacência do sistema respiratório.

Não há nenhuma medida clínica para avaliar lesão biológica. Dois marcadores potenciais com esse objetivo são o receptor solúvel para produtos finais de glicação (lesão epitelial alveolar) e a angiopoietina-2 (lesão endotelial vascular). A confiabilidade ainda está em teste.

Reduções extremas do volume corrente podem requerer suporte de vida extracorpóreo para facilitar a troca gasosa, aumentando o risco de hemorragia, complicações neurológicas e hematológicas.

PEEP

A PEEP em níveis adequados pode diminuir o risco de lesão pulmonar induzida pelo ventilador, por evitar tensões de cisalhamento resultantes da abertura e do fechamento cíclico dos alvéolos.

O recrutamento pulmonar por PEEP resulta em inflação mais homogênea do pulmão, reduzindo o estresse mecânico. A PEEP aplicada que não abre alvéolo colabado irá inflar excessivamente unidades pulmonares residuais propagando lesão pulmonar. Logo, o benefício desse parâmetro dependerá de quanto o pulmão poderá ser recrutado.

Uma manobra de recrutamento é promover o aumento sustentado da pressão das vias aéreas com o objetivo de abrir alvéolos colabados e depois aplicar PEEP suficiente para mantê-los abertos. Ajusta-se o modo CPAP no ventilador e permite-se pressões de 30 a 40 cmH2O por 30 a 40 segundos.

O ensaio ART comparou PEEP menor e PEEP maior com agressivas manobras de recrutamento pulmonar. A taxa de mortalidade em 28 dias foi maior no grupo de PEEP mais alta e manobras de recrutamento. No entanto, a duração e a amplitude da manobra de recrutamento pulmonar neste grupo eram excessivas, o que pode ter contribuído para o desfecho final.

Ventilação não invasiva (VNI)

A VNI é usada na terapia de suporte da SDRA, apesar de não haver evidências robustas que comprovem benefício. Os pacientes manejados com esse tipo de estratégia demonstraram níveis mais baixos de PEEP e maiores volumes correntes comparados aos pacientes ventilados de forma invasiva.

Intubações endotraqueais foram evitadas em 54% das vezes com o uso da VNI. Consequentemente, houve menor risco de pneumonias associada à ventilação. As taxas de falha da VNI dobram conforme a gravidade da SDRA, o que levou alguns autores a recomendar uso restrito a pacientes com gravidade leve a moderada.

O escore HACOR (frequência cardíaca, acidose, nível de consciência, oxigenação e frequência respiratória) foi desenvolvido para prever a falha da VNI em 1 hora.

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Ventilação com liberação de pressão nas vias aéreas

Ventilação que mantém pressão elevada durante a maior parte do ciclo, com períodos de liberação para um CPAP menor facilitando a eliminação de gás carbônico. Um estudo demonstrou menor necessidade de inotrópicos, menos dias de ventilação e menor tempo de permanência em UTI com este modo.

 

Referências:

• Sklar, M.; Patel, B.; Beitler, J. et al. Optimal Ventilator Strategies in Acute Respiratory Distress Syndrome. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2019; 40: 81-93.