Devemos recrutar o paciente com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo?

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O JAMA (Journal of the American Medical Association) publicou esta semana um estudo bastante esperado pelos amantes da Terapia Intensiva. Eles avaliaram o efeito do Recrutamento Pulmonar e titulação da PEEP em pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA).

O objetivo do estudo era determinar se o recrutamento diminuiria a mortalidade em 28 dias nos pacientes em comparação com os que foram tratados em estratégia convencional (PEEP baixa) na SDRA moderada a grave.

Foi realizado um ensaio multicêntrico, randomizado em 120 unidades de cuidados intensivos (UTIs) de nove países (Brasil, Argentina, Colômbia, Itália, Polônia, Portugal, Malásia, Espanha e Uruguai) de 17 de novembro de 2011 até 25 de abril de 2017, selecionando adultos com SDRA moderada a grave.

A intervenção foi uma estratégia experimental com manobra de recrutamento pulmonar e titulação de PEEP de acordo com a melhor complacência (n = 501; grupo experimental) ou uma estratégia de controle de PEEP baixo (n = 509). Todos os pacientes receberam o modo assistido controlado por volume até o desmame.

O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas até 28 dias. Os resultados secundários foram tempo de UTI e a internação hospitalar; dias sem ventilação até o dia 28; pneumotórax que necessite de drenagem dentro de 7 dias; barotrauma dentro de 7 dias; e mortalidade na UTI, intra-hospitalar e em 6 meses.

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Os resultados foram: total de 1.010 pacientes foram inscritos e acompanhados. Aos 28 dias, 277 dos 501 pacientes (55,3%) no grupo experimental e 251 dos 509 pacientes (49,3%) no grupo controle morreram. Comparado com o grupo de controle, a estratégia de grupo experimental mostrou aumento da mortalidade em 6 meses (65,3% vs. 59,9%), diminuiu o número de dias médios livres de ventilador (5,3 vs. 6,4; diferença; -1,1;), aumentou o risco de pneumotórax que requer drenagem (3,2% vs 1,2%; diferença de 2,0%) e o risco de barotrauma (5,6% vs 1,6%; diferença 4,0%). Não houve diferenças significativas em duração da internação na UTI, duração da internação hospitalar, mortalidade na UTI e mortalidade intra-hospitalar.

O estudo apresenta limitações como o fato de não ter sido viável cegar participantes, médicos e avaliadores de resultados. Além de não terem conseguido classificar a SDRA em subfenótipos por restrição de financiamento.

Porém, o estudo seguiu os passos científicos para ser considerado confiável, controlando vieses, usando análises baseadas em grande número de eventos e apresentando possibilidade de generalização de resultados, já que foi realizado em nove países.

A conclusão foi que em pacientes com SDRA moderado a grave, o recrutamento com titulação de PEEP aumentou mortalidade por todas as causas em 28 dias quando comparada à estratégia com PEEP baixo. Essas descobertas não suportam o uso rotineiro da manobra de recrutamento pulmonar nesses pacientes.

Confesso que fiquei meio aflita porque o recrutamento é uma importante carta na manga nesses casos. E você? Continuará recrutando seus pacientes?

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Referências:

• Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress SyndromeA Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online September 27, 2017. doi:10.1001/jama.2017.14171