O paciente que não melhora

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Relembrem uma situação já vivenciada… você diagnosticou um paciente com uma doença crônica assintomática (hipertensão, dislipidemia ou diabetes mellitus) e iniciou o tratamento com um medicamento. Após algumas consultas, ele já faz uso de três ou quatro medicamentos para controle só dessa morbidade. Apesar disso, o parâmetro inicial não se modificou em nada (ou reduziu minimamente).

Para quem ainda é estudante e não vivenciou isso, com certeza, já leu que antes de se classificar um paciente como tendo uma doença refratária, deve-se checar a adesão medicamentosa. Também já deve ter lido que a principal complicação de uma descompensação aguda de uma doença crônica é… a falta de adesão medicamentosa. Aderir ao tratamento é uma tarefa árdua e cheia de obstáculos.

Recentemente, um trabalho observacional avaliou paciente com transtorno bipolar ou esquizofrenia que utilizavam um dispositivo digital para que os médicos pudessem checar a adesão medicamentosa. Os pacientes aplicavam um adesivo na pele e a medicação continha compostos ativados no trato digestivo que sinalizam ao sensor na pele que o medicamento havia sido ingerido. O sensor permitia a checagem digital pelo paciente e sua equipe médica.

À primeira vista, podemos imaginar que assim vamos conseguir melhorar a adesão. Mas, será que isso é verdade?
Quando utilizamos computadores, frequentemente, fechamos caixas de pop-up que surgem na tela, muitas vezes, alertando a necessidade de atualizar o sistema operacional ou mesmo o anti-vírus. Fazemos isso de forma automática. Será que basta ao médico saber que o paciente não utiliza o remédio prescrito e o cobrar que assim o faça?

Existem diversos motivos para uma pessoa não aderir ao seu tratamento:

• Distúrbios psicológicos, principalmente, a depressão
• Déficit cognitivo
• Presença de doença assintomática
• Falta de auto percepção sobre sua doença e seu papel no autocuidado
• Efeitos adversos das medicações
• Não enxergar benefício no tratamento
• Complexidade inerente ao tratamento (como na insulinização)
• Custo das medicações

Leia também: ‘Antihipertensivos – recomendações para aumentar a aderência ao tratamento’

O farmacêutico clínico é um profissional que pode ajudar muito nesse processo de identificação da adesão e de medidas a serem tomadas. Além do diálogo, existem ainda outras formas de se avaliar a adesão, nenhuma é perfeita e cada uma conta com pontos a favor e contra seu uso:

• Observação direta da terapia
• Dosagem sérica do medicamento
• Questionários aplicados ao paciente
• Contagem de pílulas
• Tempo para renovação da receita
• Criação de um diário
• Melhora clínica

O mais comum é sequer perguntar ao paciente como ele toma suas medicações. Porém, questionar de forma aberta ao paciente quais são suas dificuldades com a prescrição e como ele vem utilizando suas medicações é o primeiro passo para abordar a adesão terapêutica. O paciente tende a contar ao médico aquilo que este último deseja ouvir. Por isso, não é eficaz a simples pergunta: “está tomando certinho os remédios?” Da mesma forma, o questionamento em tom acusatório o afastará da resposta verdadeira.

O diálogo aberto é o primeiro e fundamental passo. E, como em todo diálogo, ouvir atentamente é mais importante que falar. O discurso repetitivo “tem que tomar os remédios para melhorar” é importante, mas ele pode ser vazio se você não identifica o motivo da falta de adesão. Por exemplo, o efeito adverso mais comum dos medicamentos é desconforto abdominal e diarreia, mas nós perguntamos isso às pessoas que atendemos?

Devemos sempre ouvir o paciente para saber o que e como devemos argumentar. Repensar a prescrição do paciente é importante, com o intuito de garantir maior adesão medicamentosa, ouvir os desejos do paciente e explicar sobre a possibilidade de atender ou não as suas vontades também é importante.

Algo que sempre devemos ter em mente é a redução do número de tomadas diárias de medicamentos. Paciente com uso de uma única droga quatro vezes por dia, chegam a ter taxas de adesão entre 31 a 71% (média de 50%). Outra estratégia útil é obter auxílio dos familiares, amigos ou vizinhos, assim como fornecer instruções claras e diretas a todos os envolvidos.

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Referências:

• Rosenbaum L. Swallowing a spy – the potential uses of digital adherence monitoring. N Engl J Med. 2017 [Epub ahead of print]
• Kane JM, Perlis RH, DiCarlo LA, Au-Yeung K, Duong J, Petrides G. First exprience with a wireless system incorporating physiologic assessments and direct confirmation of digital tablet ingestions in ambulatory patients with schizophrenia or bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2013; 74(6):e533-40
  Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005; 353:487-97.