Novidades da intubação traqueal em terapia intensiva
A intubação traqueal é um procedimento comum em terapia intensiva, mas a menor prática diária e situações de urgência trazem um risco maior.
Atualizado por Ana Emília.
A intubação orotraqueal (IOT) é um dos procedimentos mais comuns em terapia intensiva. No entanto, a menor prática diária associada a situações de urgência traz um risco maior para complicações – principalmente hipoxemia e instabilidade hemodinâmica – as quais estão relacionadas ao aumento de mortalidade em 28 dias.
A Intensive Care Med trouxe uma atualização em 2022 sobre as intubações realizadas em ambiente de terapia intensiva, ou seja, no contexto de pacientes críticos. Confira abaixo!
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Pré-oxigenação
Oxigenar é o primeiro passo diante de uma decisão de IOT e visa aumentar o tempo de apneia sem que ocorra dessaturação. É importante que se evite a posição supina elevando a cabeceira de 20 a 30 graus e dentre os métodos disponíveis atualmente estão a ventilação sob máscara facial, cateter nasal de alto fluxo (CNAF), ventilação não-invasiva (VNI) e VNI combinada a CNAF.
Considerando VNI versus máscara facial, aquela é superior a esta pois a PEEP limita o colabamento alveolar e a atelectasia. Já quando comparamos VNI versus CNAF, os estudos mostram que a VNI é superior apenas em situação de hipoxemia grave (P/F < 200mmHg).
Na prática, se o paciente já estiver em uso de CNAF, deve-se mantê-lo tanto para a pré-oxigenação quanto para a oxigenação apneica (quando o paciente está em apneia após a administração de drogas, porém continua sendo oxigenado), já que a limitação do uso do CNAF está na disponibilidade desse dispositivo nas terapias intensivas.
A associação de VNI + CNAF seria o ideal em termos de otimização da saturação de oxigênio, mas a equipe deve estar treinada para a troca.
Nas situações acima descritas busca-se evitar a ventilação manual sob máscara facial pois, apesar de ser a melhor técnica para oxigenar e ventilar pacientes, pode levar um paciente considerado estômago cheio” a broncoaspirar.
Laringoscopia e Intubação traqueal
Dados de um estudo observacional publicado na Jama em 2021 com quase três mil pacientes mostram que menos de 80% das intubações acontecem com sucesso na primeira tentativa.
Inicialmente, podemos utilizar o método chamado “MACOCHA” para avaliar critérios de via aérea difícil (VAD), sendo “3” o corte para sua predição.
Além dessa avaliação, o uso do guia ou bougie faz com que seja maior a taxa de sucesso na logo primeira tentativa – sem que haja diferença na taxa de injurias traumáticas em comparação às intubações realizadas sem o uso desses dispositivos.
A recomendação do uso de videolaringoscopios é controversa, mas estudos recentes apontam que seu uso de fato aumenta a taxa de sucesso na primeira tentativa de intubação. A Difficult Airway Society (DAS) orienta seu uso para via aérea difícil (MACOCHA >= 3) ou em caso de falha da primeira laringoscopia direta, assim como a Société Francaise d’Anesthésie et de Reanimatión (SFAR).
Confirmação de intubação
A visualização da forma de onda da capnografia por 5 a 7 ventilações confirma o posicionamento correto do tubo orotraqueal.
Otimização hemodinâmica
O artigo orienta o uso de vasopressores apesar de não os especificar e ainda enfatizar que os níveis de evidência ainda são baixos. O estudo FLUVA está em andamento e comparará os efeitos do bolus de fluido intravenoso versus a introdução de vasopressores administrados antes da indução.
Bundle da intubação para reduzir complicações relacionadas
O artigo sugere uma atualização do protocolo de Montpellier, abordando cuidados pré, per e pós intubação:
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