Manejo da DHEM em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 ou pré-diabetes

É de grande conhecimento no meio médico a forte associação entre diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e Pré-DM com a doença hepática esteatótica metabólica (DHEM).  Segue abaixo um breve resumo do que a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) recomenda sobre esse assunto. 

Definição da DHEM 

A DHEM é a doença hepática mais comum, afetando aproximadamente 30% da população mundial. Apresentando fisiopatologia complexa, ela abrange diversas manifestações e está associada a distúrbios metabólicos e cardiovasculares tais como: obesidade, resistência insulínica (RI), hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes. 

Por definição, a DHEM é caracterizada pelo aumento de gordura no fígado que ultrapassa 5% do parênquima hepático e pode ser classificada como esteatose (apenas gordura com mínima inflamação) ou esteato-hepatite (quando há inflamação lobular e balonização de hepatócitos com ou sem fibrose). Os pacientes com esteato-hepatite podem evoluir com graus variados de fibrose e progredir para cirrose além de apresentar complicações como hipertensão portal ou hepatocarcinoma. 

Considerando que a fisiopatologia da DHEM também inclui outras doenças metabólicas, um manejo abrangente do risco cardiometabólico se faz necessário nessa população. 

Os critérios diagnósticos para DHEM envolvem: esteatose hepática identificada por imagem ou biópsia (padrão-ouro) associada a algum distúrbio cardiometabólico sem outras causas possíveis para a esteatose. Como distúrbios metabólicos é preciso que haja 1 de 5 critérios a saber: IMC ≥ 25 kg/m2 ou CA >90cm (Homens) e > 80 cm (Mulheres), pré-diabetes ou DM2; PA ≥130x 85 mmHg ou tratamento medicamentoso anti-hipertensivo específico; triglicerídeos ≥ 150 mg/dl ou tratamento hipolipemiante e HDL ≤ 40 mg/gl (Homens) ou ≤ 50 mg/dl (Mulheres) ou tratamento hipolipemiante. 

Veja mais: Doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica: mudança de terminologia

Rastreio 

Todos os pacientes com DM2 ou pré-diabetes devem ser rastreados para DHEM a partir do score FIB-4. O FIB-4 é calculado a partir de dados clínicos e laboratoriais que incluem idade, níveis de TGP, TGO e contagem de plaquetas. Quando esse escore < a 1,3, temos baixa probabilidade de evolução para cirrose e o paciente deve ser orientado quando a mudança do estilo de vida (MEV) e reavaliado a cada 2 anos. Já se esse escore for ≥ 1,3, recomenda-se progredir investigação com elastografia transitória (FibroScan). 

Tratamento 

Como tratamento, a MEV com foco na redução do peso corporal > 5% é o tratamento de primeira linha para pacientes com DHEM e Pré-diabetes ou DM2. Quando a MEV for insuficiente para se atingir a meta de perda de peso, o uso de medicações anti-obesidade é recomendado para aqueles com IMC ≥ 27 kg/m2. Dentre as medicações anti-obesidade, as que apresentam respostas mais satisfatórias para tratamento de tais comorbidades são a liraglutida e a semaglutida. Em casos de falha da MEV e farmacoterapia, a cirurgia bariátrica pode ser considerada nos pacientes com DM2, DHEM e IMC ≥ 35 kg/m2. 

Além disso, pacientes com DM2 e DHEM (que apresentem evidência de esteato-hepatite ou fibrose), devem ser tratados com farmacoterapia que melhore os desfechos hepáticos, sendo as melhores opções a pioglitazona e os análogos de GLP-1.  

Por fim, a diretriz afirma que ainda não há evidências suficientes que recomendem o uso de vitamina E, pentoxifilina e silimarina para o tratamento da DHEM em pessoas com DM2. Embora a suplementação de vitamina E seja considerada para pacientes com DHEM sem DM2, ensaios específicos para os pacientes com DM2 ainda são necessários.