Heparina não fracionada na profilaxia de eventos tromboembólicos: duas ou três vezes ao dia?

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Em 2017, a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) foi informada sobre a possibilidade de desabastecimento temporário da enoxaparina sódica (Clexane®) por redução da quantidade importada devido ao aumento da demanda mundial. A enoxaparina sódica é utilizada em grande parte dos serviços na profilaxia e terapêutica de fenômenos tromboembólicos. Baseado na necessidade de prevenir tais eventos, o uso da heparina não fracionada (HNF) cresce em importância, demonstrando eficácia e semelhança quanto à ocorrência de complicações.

Em estudo de 2007, o uso da HNF foi comparado com a heparina de baixo peso molecular (HBPM), sendo que as duas drogas comprovadamente reduzem o risco de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes hospitalizados, não alterando a mortalidade, mas a HBPM seria mais eficaz na prevenção da trombose venosa profunda (TVP). Não houve diferença estatística significativa em relação ao aumento do risco de sangramento ou trombocitopenia. Em comparação com a HBPM, a dose de HNF não precisa ser ajustada para pacientes com insuficiência renal. Além disso, a baixa dose de HNF tem um custo menor. Entretanto, semelhante à HBPM, a HNF é contraindicada em pacientes com trombocitopenia induzida por heparina (HIT).

A dose da HNF a ser utilizada é de 5000 UI por via subcutâneo de duas a três vezes ao dia. Entretanto, não há consenso sobre qual destes intervalos é melhor para a administração desta droga.

Uma metanálise de 2007, publicada na Chest, comparou os dois regimes de administração da HNF em doses profiláticas visando a redução da ocorrência de TEV. Foram selecionados 7.978 pacientes, com 6.314 recebendo o esquema de duas vezes ao dia (2x/dia) e 1.664 compondo o braço do regime de três doses diárias (3x/dia). Após o ajuste do risco, não houve diferença na ocorrência de TEV (por 1000 pacientes-dia), RR: 2x/dia 5,4 vs 3x/dia 3,5; p = 0,87. Nesse estudo, o esquema de três doses/dia mostrou uma tendência à redução da ocorrência de embolia pulmonar (RR: 2x/dia 1,5 vs 3x/dia 0,5; p = 0,09) e TVP proximal associada à embolia pulmonar (RR: 2x/dia 2,3 vs 3x/dia 0,9; p < 0,05), mas aumentou o significativamente o risco de sangramento (RR: 2x/dia 0,35 vs 3x/dia 0,96; p < 0,001).

Em outra metanálise mais recente (2011), também publicada na Chest, envolvendo 2.7667 pacientes, não houve diferença em relação ao risco relativo de TVP, EP, morte e sangramento quando comparados os esquemas de três e duas doses diárias de HNF [1,56 (IC95% 0,64-4,33), 1,67 (IC95% 0,49-208,09), 1,17 (IC95% 0,72-1,95) e 0,89 (IC95% 0,08 -7,05), respectivamente]. Não houve diferença significativa em relação à ocorrência destes quatro desfechos na comparação entre a HNF e a HBPM.

Levando em conta os resultados destes estudos, o esquema de duas doses diárias causa menos episódios de sangramento clinicamente importante, enquanto o regime de três doses parece oferecer eficácia um pouco melhor na prevenção de TEV, mas sem comprovação em estudos. Não há diferença entre estas duas formas de administração em relação à ocorrência de TVP, EP, sangramento e mortalidade.

Vale ressaltar que a conduta para todo paciente deve ser individualizada, mas o esquema de duas doses, pela facilidade de administração, menor custo e menor risco de sangramento parece ser estratégia confiável na prevenção de eventos tromboembólicos. Uma exceção a esse raciocínio seria a preferência por doses de HNF de 5000 a 7500 UI três vezes ao dia para pacientes obesos, porém essa sugestão é empírica, pois a dose ideal para pacientes obesos é desconhecida.

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Referências:

• Esclarecimentos sobre o abastecimento no mercado do medicamento clexane® (enoxaparina sódica). Acessado em 30/06/18 às 20h27. Disponível em: http://www.sanofi.com.br/l/br/pt/layout.jsp?cnt=447696DE-43D4-4775-9C94-EB3DBB96016E
• Wein L, Wein S, Haas SJ, Shaw J, Krum H. Pharmacological venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized medical patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476.
• King CS, Holley AB, Jackson JL, Shorr AF, Moores LK. Twice vs Three Times Daily Heparin Dosing for Thromboembolism Prophylaxis in the General Medical Population – A Metaanalysis. Chest 2007;131(2):507-16.
• Phung OJ, Kahn SR, Cook DJ, Murad MH. Dosing Frequency of Unfractionated Heparin Thromboprophylaxis – A Meta-analysis. Chest 2011;140;374-381.
• UpToDate. Acessado em 30/06/18 às 20h44. Disponível em https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-venous-thromboembolic-disease-in-acutely-ill-hospitalized-medical-adults?search=prophylaxis%20deep%20venous%20trombosis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1