Deficiência de ferro sem anemia: é possível?

O ferro é um elemento fundamental para o organismo. Ele compõe a hemoglobina e a mioglobina (presentes, respectivamente, nas hemácias e músculo, sendo responsáveis pelo transporte de oxigênio), os citocromos hepáticos e diversas outras enzimas vitais.

Pelo fato de sua fração livre ser tóxica, grande parte dele encontra-se ligada a proteínas. Isso inclui a transferrina, que faz o transporte plasmático, e a ferritina, presente nos locais de armazenamento, que são o fígado e os macrófagos concentrados no baço e medula óssea (sistema retículo endotelial).

As principais fontes de ferro plasmático são a ingesta dietética, a degradação de hemácias senescentes e o sistema retículo endotelial. E a homeostase do ferro é controlada por diversas outras proteínas, destacando-se a hepcidina. Ela é produzida no fígado e controla, de forma inibitória, a absorção intestinal e a liberação de ferro pelos estoques corporais.

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Deficiência de ferro

A deficiência de ferro é bastante prevalente em todo o mundo, sendo a principal causa de anemia, especialmente em países em que a desnutrição e parasitoses intestinais são comuns. Outras causas são as perdas sanguíneas (fluxo menstrual intenso, hemorragias e neoplasias) e má absorção intestinal (doença celíaca, acloridria, ressecção gástrica, uso de inibidores de bomba de prótons).

Os indivíduos com deficiência de ferro podem ser assintomáticos ou apresentarem sinais e sintomas clássicos de anemia. Por exemplo, palidez de pele ou mucosas, fadiga, astenia, redução da tolerância ao exercício, alterações cognitivas, glossite, queilite angular, pica (vontade de ingerir substâncias não nutricionais) e, em casos mais graves, hipotensão arterial.

O diagnóstico laboratorial da anemia ferropriva é feito ao se detectar redução na hemoglobina, microcitose com hipocromia (em casos mais avançados), níveis de ferro e ferritina baixos, índice de saturação de transferrina baixo, capacidade total de ligação do ferro (TIBC) e receptor de transferrina plasmático altos. A ferritina é considerada o marcador mais confiável e precoce, excluindo-se causas secundárias de alterações nos seus níveis.

Deficiência de ferro sem anemia

Entretanto, o que mais se vem observando na prática clínica é a ocorrência de alguns desses sinais e sintomas de deficiência de ferro sem que haja anemia, como fadiga, alterações cognitivas (como na memória e aprendizado) e intolerância ao exercício físico. Isso pode ser explicado pelo fato de que, até essa deficiência de ferro se manifeste com anemia, o corpo tenta lançar mão de mecanismos compensatórios, com o uso dos estoques de ferro.

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Diagnóstico

A ferritina é considerada o principal marcador de avaliação de deficiência de ferro sem anemia. Alguns autores referem que valores abaixo de 15 microgramas\L indicam depleção importante dos estoques. Porém, é relativamente consensual entre outros que valores inferiores a 30 microgramas\L já sejam utilizados como indicativos desta alteração e que se inicie a reposição de ferro, especialmente se sintomas estiverem presentes.

Estudos em crianças, mulheres com intenso sangramento menstrual e em praticantes de atividade física nestas circunstâncias, a reposição de ferro foi eficaz em melhorar sintomas.

Além disso, em pacientes em hemodiálise crônica, há aqueles que consideram valores abaixo de 100 microgramas\L juntamente com índice de saturação de transferrina inferior a 20% como suficientes para indicar a reposição de ferro.

Porém, é preciso lembrar que os níveis de ferritina podem sofrer interferências, estando elevados em estados de inflamação, infecções, hipertireoidismo, neoplasias malignas e hepatopatias. Nesses casos, o marcador complementar para detectar a deficiência de ferro sem anemia é a dosagem plasmática do receptor de transferrina, que estará elevado.

Sendo assim, diante de pacientes com sintomas relacionados à anemia, sem que de fato haja alterações no hemograma, níveis de ferritina inferiores a 30 microgramas\L e de receptor de transferrina plasmático elevados é possível que a reposição precoce de ferro promova melhora clínica.

 

Referências Bibliográficas

• Clénin, GE. The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons). Swiss Med Wkly. 2017;147:w14434.
• Soppi ET. Iron deficiency without anemia – a clinical challenge. Clinical Case Reports 2018; 6(6): 1082–1086.
• Brownlie IV, T et al. Tissue iron deficiency without anemia impairs adaptation in endurance capacity after aerobic training in previously untrained women. Am J Clin Nutr 2004;79:437–43.
• Goldman L, et al. Goldman-Cecil Medicine, 25 edition. Elsevier, 2016.