Covid-19: recomendações para a trombocitopenia trombótica imune induzida pela vacina

A vacinação contra a infecção pelo novo coronavírus é uma medida fundamental para conter o avanço da pandemia. Muito se tem discutido sobre a Covid-19 e as vacinas disponíveis, principalmente quanto à eficácia e à segurança de cada uma. Foram publicados na literatura casos de trombocitopenia e eventos trombóticos após administração da vacina Oxford (AstraZeneca), e estudos mostram a presença de anticorpos contra o complexo heparina/fator-4-plaquetário, sugerindo a participação de mecanismos imunológicos.

A International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) publicou, no final de abril/2021, orientações quanto ao diagnóstico e do manejo da trombocitopenia trombótica imune induzida pela vacina (TTIIV).

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Diagnóstico

Deve-se suspeitar da condição nos indivíduos com manifestações clínicas de tromboembolismo, de instalação recente (ex.: cefaleia intensa e persistente com ou sem alterações visuais, dor abdominal de forte intensidade e longa duração, dor e/ou edema em membro inferior, dor torácica e/ou dispneia), que tenham sido submetidos à vacinação contra a Covid-19 há 4-28 dias (vacina AstraZeneca). Importante ressaltar que é necessária a presença dos dois critérios: clínica de tromboembolismo + vacinação recente. Pacientes com apenas um dos critérios não devem ser considerados como casos suspeitos de TTIIV.

Quando há suspeita clínica baseada nos critérios acima, a sociedade recomenda a realização de exames laboratoriais e de imagem (de acordo com a sintomatologia de cada paciente). Caso a plaquetometria esteja normal (acima de 150.000/mm³) e/ou não seja evidenciado evento tromboembólico ao exame de imagem, não se deve considerar o diagnóstico de TTIIV.

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Por outro lado, se houver confirmação de tromboembolismo agudo e trombocitopenia, é possível tratar-se de TTIIV. Nesse contexto, exames adicionais são indicados para melhor elucidação diagnóstica: coagulograma, fibrinogênio, D-dímero e pesquisa de anticorpos anti-fator-4-plaquetário. Se tal pesquisa for negativa, o diagnóstico é excluído e a investigação de outras causas deve ser realizada.

O diagnóstico é confirmado quando há evidência de anticorpos anti-fator-4-plaquetário. No entanto, em algumas situações, tal exame não se encontra disponível. Nesses casos, níveis muito elevados de D-dímero sugerem TTIIV, e o tratamento empírico pode ser considerado.

Manejo

O tratamento consiste na administração de imunoglobulina (0,5-1 g/kg/dia por 2 dias). Corticoterapia está indicada se trombocitopenia grave. Casos refratários podem requerer a realização de plasmaférese, que age removendo os anticorpos.

Transfusão de plaquetas deve ser evitada, uma vez que pode aumentar o risco trombogênico. Recomenda-se reservar tal medida para casos de trombocitopenia grave (plaquetometria menor que 50.000/mm³) associada à hemorragia ou à necessidade de procedimento invasivo com alto risco de sangramento.

O uso de heparina (seja de baixo peso molecular, seja não fracionada) não é recomendado devido às semelhanças na fisiopatologia da TTIIV e da trombocitopenia induzida por heparina. Apesar de não haver dados na literatura que comprovem a associação, acredita-se que o anticoagulante possa exacerbar a condição. Se plaquetometria maior que 50.000/mm³, na ausência de eventos hemorrágicos, anticoagulação pode ser feita com outras drogas, como fondaparinux e novos anticoagulantes orais. Antagonista de vitamina K também deve ser evitado pelo risco de microtromboses.

Referências bibliográficas:

• Scully M, et al. Pathologic antibodies to platelet factor 4 after ChAdOx1 nCoV-19 vaccination. New England Journal of Medicine. 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2105385
• International Society on Thrombosis and Haemostasis – ISTH. The ISTH releases interim guidance on vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT). Disponível em:  https://www.isth.org/news/561406/The-ISTH-Releases-Interim-Guidance-on-Vaccine-Induced-Immune-Thrombotic-Thrombocytopenia-VITT-.htm. Acesso em: 01 mai.2021.