Condutas anestésicas para cirurgia bariátrica

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A cirurgia bariátrica consiste no tratamento cirúrgico para a obesidade mórbida e é a forma eficaz do controle de peso a longo prazo. A obesidade consiste na segunda causa passível de prevenção de morte prematura no mundo, ficando atrás apenas do tabagismo.

Pacientes submetidos a esse procedimento tem cerca de 89% de chances de diminuir o risco de mortalidade. Existem três técnicas cirúrgicas: procedimento restritivo,procedimento disabsortivo e procedimento combinado.E podem ser realizados tanto de forma aberta, laparotomia, como de forma laparoscópica sendo essa última a mais utilizada.

Atualmente, estudos demonstram que as técnicas anestésicas utilizadas em procedimentos para cirurgias bariátricas devem seguir o protocolo de “Enhace Recovery After Surgery”,ou seja,o protocolo ERAS,uma vez que também são procedimentos que envolvem o aparelho gastrointestinal. O protocolo ERAS tem suas raízes em exames colorretais como colonoscopias, passando posteriormente para as cirurgias colorretais propriamente ditas.

Sendo assim sugere-se que as técnicas anestésicas utilizadas para cirurgias bariátricas sigam as condutas pré,intra e pós-operatórias do ERAS. Entre elas, podemos citar no pré-operatório jejum menos prolongado com incentivo a maior aporte de carboidratos na última refeição e analgesia multimodal como pré anestésico.No intraoperatório,a maior ênfase está na proteção do aparelho respiratório, prevenção de náuseas e vômitos pós-operatório, administração consciente e fluidos, uso mínimo de opioides e técnicas standards de anestesia assim como analgesia complementar.

Já no pós-operatório a importância se estabelece na analgesia “opioide free” sempre que possível. Todas essas condutas visam objetivar a diminuição da morbimortalidade pós-operatória, o tempo de internação e, consequentemente, os custos hospitalares .

Leia mais: Cirurgia bariátrica: indicações e avaliação pré-operatória

Condutas pré-operatórias

Baseado no protocolo ERAS, as condutas pré-operatórias focam na diminuição do tempo de jejum, em pacientes que não apresentam comorbidades, para 6 horas refeições leves e 2 horas líquidos claros. Isso ocorre uma vez que não foi evidenciado nenhuma diferença entre o esvaziamento gástrico nesse período em pacientes com obesidade mórbida e pacientes com peso normal, assim como em pacientes diabéticos do tipo II. A última refeição deve ser rica em carboidratos o que diminui o catabolismo proteico.

A analgesia preemptiva deve ser multimodal e evitar ao máximo o uso de opioides. O uso de opioides aumenta o risco de náuseas e vômitos pós-operatórios, o que acarreta em maior tempo de internação e riscos de complicações.

A associação de Acetoaminofeno com agonistas GABA é uma boa escolha para a analgesia preemptiva. Estudos demonstram que pacientes que fizeram uso dessa combinação obtiveram alívio da dor pós-operatória sem a necessidade do uso de opioides. Deve-se utilizar com cautela em indivíduos com problemas hepáticos ou suscetíveis a depressão respiratória. O uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) é controverso devido ao risco de ulceração e perfuração das anastomoses.

Condutas intraoperatórias

O uso de anestesia regional para analgesia pós-operatória é fundamental no protocolo, uma vez que ajuda em muito na recuperação do paciente evitando o uso e  possíveis efeitos colaterais dos opioides. As técnicas mais utilizadas são o TAP block guiado por ultrassom, que consiste no bloqueio dos nervos transversos abdominais levando a analgesia e anestesia da parede abdominal anterior de T6 a L1 e, em casos de cirurgias abertas,os bloqueios de neuroeixo. Nesse último, o profissional deve estar atento ao uso de anticoagulantes pelo paciente e respeitar o tempo de suspensão.

A proteção do aparelho respiratório também é fundamental para a diminuição de complicações e recuperação rápida do paciente, já que esses tem um alto risco de desenvolver complicações respiratórias associadas a apneia do sono. Essa proteção consiste no uso de volumes inspiratórios menores em torno de 6 a 8 mL/Kg, recrutamento alveolar intermitente e ventilação com pressão positiva imediatamente após a extubação, a fim de evitar atelectasias, possíveis infecções pulmonares posteriores e falência respiratória.

O controle das náuseas e vômitos pós-operatórios com associação de duas classes de medicações antieméticas, além do desencorajamento do uso de opioides, facilita a realimentação e recuperação precoce do paciente. As drogas antieméticas mais recomendadas são ondansetrona, corticoides,butirofenonas,anti-histamínicos, anticolinérgicos e neuroquininas.

Alguns agentes também podem ser utilizados durante o procedimento a fim de evitar o uso de opioides como, por exemplo, a lidocaína venosa, quetamina e a dexamedetomidina. Apesar de não haver estudos específicos para cirurgias bariátricas, sabe-se que essas drogas, quando utilizadas em baixas doses, contribuem para extubação precoce e diminuição da  dor no pós-operatório, principalmente, em cirurgias abertas.Estudos demonstram que cirurgias bariátricas baseadas no não uso de opioides (opioides-free) tem a mesma eficácia que as que utilizam drogas opioides.

Em relação aos fluidos, esses devem ser administrados com parcimônia evitando a hiper-hidratação. O objetivo é sempre manter o paciente euvolêmico com as necessidades basais de líquido repostas. Reposições em torno de 4 mL/Kg/h são suficientes para manter uma volemia e débito urinário adequados.

Condutas pós-operatórias

As condutas pós operatórias baseiam-se, essencialmente, na analgesia multimodal “opioide free” para o controle da dor a fim de facilitar a realimentação, recuperação e mobilidade precoce do paciente. Os efeitos colaterais dos opioides como sedação, náuseas e vômitos, prurido, íleo paralítico e depressão respiratória são deletérios e impedem esses objetivos.

O uso de opioides deve ser restrito a casos refratários a todas a tentativas de analgesia com medicações não opioides. Algumas outras opções além da administração regular das drogas utilizadas no pré-anestésico como acetoaminofeno e agonistas GABA são o uso de Lidocaína transdérmica e infiltração local da ferida operatória. Porém, não existe ainda nenhum estudo conclusivo que a utilização dessas técnicas contribua para um efetivo efeito analgésico. O uso dos AINEs também deve ser usado com cautela nesse período sob o risco de ulcerações e aberturas das anastomoses.

Considerações Finais

Obviamente, todas essas recomendações traduzem o cenário ideal para uma conduta anestésica perfeita. Porém, sabe-se que o protocolo ERAS deve ser adaptado a realidade de cada hospital e população uma vez que ocorre a necessidade de uma forte integração multidisciplinar com toda a equipe a fim de maximizar os cuidados cirúrgicos necessários.

Anestesia na Cirurgia Bariátrica

• Reduzir tempo jejum;
• Anestesia multimodal com menor uso opioides;
• Bloqueio combinado do neuroeixo;
• Ventilação mecânica protetora no perioperatório;
• Prevenção náuseas e vômitos pós-operatórios;
• Foco na euvolemia, evitando hipervolemia.

 

Referências: 

• Grant MC,Gibbons MM,Ko CY,et alls.Focus on Anesthesiology for Bariatric Surgery.Anesth Analg. 2019;129(1):51-60.
• Mukhtar, K. (2009).  Transversus abdominis plane (TAP) block.  Journal of New York School of Regional Anesthesia, 12, 28-33.
• Rios NG,Ortega FR,Corona LR,et alls.Cirugía bariátrica. Consideraciones anestésicas cardiopulmonares en bypass gástrico laparoscópicos.Rev.Mexicana de Anest.Vol. 39. No. 1 Enero-Marzo 2016.pp 30-49