Como selecionar pacientes de baixo risco em autorrelatos de alergia à penicilina?

Relatada por um a cada dez pacientes, a alergia à penicilina é uma das principais causas de anafilaxia fármaco-induzida. O histórico de alergia à penicilina frequentemente desencadeia a seleção de antibióticos alternativos, por vezes de menor eficácia e com potencial de amplificar a resistência, antimicrobiana, induzir eventos adversos, prolongar internações e agravar infecções nosocomiais e peroperatórias.

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Apesar da alta prevalência de relato de alergia à penicilina, mais de 90% desses pacientes têm a condição afastada após a realização de testes formais, como o teste alérgico cutâneo mediado por IgE ou teste de exposição direta ao fármaco em ambiente controlado.

Com o intuito de selecionar os pacientes de baixo risco, que dispensariam o teste alérgico cutâneo e poderiam ser submetidos diretamente ao teste de exposição sistêmica ao fármaco, foram propostas algumas ferramentas de tomada de decisão.

O presente estudo, publicado no JAMA em junho de 2023, tem como propósito a validação da ferramenta PEN-FAST.

PEN-FAST
Parâmetros		Pontuação
F	Cinco (five) anos ou menos desde a última reação.	2 pontos
A	Anafilaxia ou angioedema OU	2 pontos
S	Reação adversa cutânea grave (severe)
T	Tratamento necessário para a reação	1 ponto

Métodos

Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo, realizado em centro terciário dos Estados Unidos e que envolveu pacientes não gestantes que relataram histórico de alergia à penicilina e que foram submetidos a teste alérgico formal entre outubro de 2020 e julho de 2022.

O teste alérgico consistiu em inoculação intradérmica seguida por teste oral sequencial ou teste oral direto isolado, realizado com a administração de 500 mg de amoxicilina e observação em ambiente controlado com acesso a tratamento de anafilaxia por uma a duas horas.

O escore do PEN-FAST foi comparado aos testes positivos de alergia à penicilina.

Resultados

O estudo incluiu 120 pacientes, com idade média de 54 anos, com predomínio de mulheres (79,2%) e indivíduos atópicos (60,8%).

Entre os 88 pacientes (73,3%) com PEN-FAST ≤ 2, indicativo de baixo risco para alergia à penicilina, todos apresentaram testes alérgicos negativos.

Apenas 4 pacientes (3,4%) apresentaram testes alérgicos positivos, e o escore de PEN-FAST entre eles variou de 3 a 5.

Na predição de alergia à penicilina, o escore de PEN-FAST ≤ 2 apresentou sensibilidade de 100% (IC 95%: 39,8 – 100%), especificidade de 75,9% (IC 95%: 67 – 83,3%), valor preditivo negativo (VPN) de 100% (IC 95%: 95,9 – 100%) e razão de verossimilhança positiva (LH+) de 4,14 (IC 95%: 3 – 5,72). A área sob a curva ROC para avaliação de performance foi de 0,88 (IC 95%: 0,84 – 0,92).

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Conclusão e mensagens práticas 

• A alergia à penicilina é um problema de saúde pública, sendo a principal alergia medicamentosa descrita pelos pacientes.
• A maioria dos pacientes que relatam alergia à penicilina tem a condição afastada após a realização de testes alérgicos formais.
• O escore de PEN-FAST tem como propósito selecionar, entre os pacientes que relatam alergia à penicilina, um grupo de baixo risco, que dispensaria à realização de teste alérgico cutâneo e que poderia ser submetido diretamente ao teste de exposição oral ao fármaco em ambiente controlado.
• A boa performance do teste, somada à simplicidade e segurança, tornam o PEN-FAST um recurso muito atrativo para ser empregado por alergologistas e médicos generalistas, com potencial de remover o rótulo de alergia à penicilina sem a demanda por testes alérgicos cutâneos.
• As principais limitações do estudo foram a amostra limitada, a baixa representatividade de homens, o desenho retrospectivo, o viés de encaminhamento e o fato de ser unicêntrico. Vale ressaltar que a ferramenta ainda não foi avaliada na população brasileira.