A importância do manejo adequado do sono e do ritmo circadiano na saúde geral

A insônia pode ser caracterizada por uma série de sintomas que refletem a insatisfação quanto à qualidade e à quantidade de sono.^1,2 Essas levam a queixas tanto de sintomas noturnos, a saber: dificuldade para iniciar o sono, para manter o sono e despertar cedo pela manhã;² além de sintomas diurnos como: fadiga, diminuição de energia, atenção, concentração e memória, alterações de humor, como irritabilidade e disforia.¹ Sendo ambos fundamentais para o diagnóstico e para ser considerado um transtorno crônico, este deve ocorrer pelo menos três vezes por semana durante pelo menos três meses.¹

Podemos subdividir a insônias em dois tipos:²

• Primária: que não pode ser atribuída a uma causa médica, psiquiátrica ou ambiental existente.
• Secundária: ocorre quando os sintomas de insônia surgem de uma doença médica preexistente, transtornos mentais, outros transtornos do sono ou do uso/abuso/exposição a certas substâncias.

Os distúrbios do sono clinicamente significativos afetam pelo menos 10% da população ocidental e um terço ou mais da população que sofre diariamente de distúrbios do sono ou sonolência diurna excessiva.⁴ É uma condição de alta prevalência, mas que apresenta resultados diversos devido às diferentes definições, métodos de avaliação e intervalo de estudos. Na atenção primária à saúde, aproximadamente 40% dos pacientes relatam problemas de sono, sendo mais prevalente em mulheres, trabalhadores em turnos, indivíduos com doenças clínicas e psiquiátricas, com baixa renda e que vivem sozinhos.¹

A privação do sono causa múltiplas consequências à qualidade de vida e é responsável pelo absenteísmo e diminuição da produtividade, risco de acidentes e predisposição a transtornos mentais, cardiovasculares, metabólicos e outros.¹

O ritmo circadiano

O ritmo circadiano é um ritmo biológico que dura aproximadamente 25 horas. Sua origem é endógena e possui mecanismos de sincronização com os ciclos ambientais, sendo o principal sincronizador o claro e o escuro, mas outros como: alimentação, exercícios, horários de sono e contatos sociais, também imputam informações e interferem nesse ritmo.³

A estrutura básica do sistema circadiano consiste em três componentes:³

• O marcapasso (núcleo supraquiasmático – NSQ) e osciladores circadianos;
• Vias aferentes sendo as três principais:
  1. Trato retino hipotalâmico (pigmento melanopsina);
  2. Trato genico-hipotalâmico;
  3. Núcleos da rafe mediana e da rafe dorsal do mesencéfalo.
• Vias eferentes: que vão para região hipotalâmica, áreas pré-ópticas e tálamo, sendo uma das mais conhecidas a via multissináptica que chega à glândula pineal responsável pela produção de melatonina.

A melatonina apresenta um perfil de produção rítmica proporcional ao estímulo noradrenérgico noturno, com valores mínimos durante o dia e máximos à noite.¹

A melatonina

A melatonina é a principal substância envolvida na regulação da oscilação entre sono e vigília. Não é considerada um hormônio clássico, uma vez que sua produção não se dá apenas pela glândula pineal. Ela é secretada por vários órgãos extrapineias e não endócrinos.³

É conhecida por seus efeitos cronobióticos. Sendo que sua biossíntese tem um ritmo circadiano, sincronizada pelo ciclo claro/escuro pelos NSQ.¹ Ela também parece desempenhar papel importante no controle da plasticidade neuronal e neuroproteção.⁵

Durante a noite, a ausência de luz permite a ativação de neurônios noradrenérgicos, que estimulam a produção de melatonina na glândula pineal. Durante o dia, o estímulo luminoso ativa o trato retinal-hipotalâmico que projeta um sinal inibitório, limitando a produção da molécula. Assim, a melatonina endógena atua como um marcador da fase escura, sincronizando as funções biológicas ao ciclo dia/noite.¹

Ela é derivada do triptofano do sangue que, por meio de hidroxilação e descarboxilação, é convertido em serotonina e, posteriormente em N-acetilserotonina sendo metilada para dar origem a melatonina. Uma vez sintetizada, é liberada no sangue e distribuída por todos os fluidos corporais e tem metabolização hepática. Sua síntese começa ao anoitecer com pico entre meia-noite e 2/3 horas (100-200 pg/mL), sem relação com a fase do sono, diminuindo gradativamente, sendo mínima durante o dia (10-30 pg/mL).³

A luz, como descrito, é o principal fator de regulação da secreção de melatonina sendo o espectro de luz azul um dos mais importante uma vez que as células ganglionares da retina contém melanopsina que é um fotorreceptor sensível a esse espectro e com ação regulatória para o correto funcionamento do ritmo circadiano.³

Tem sua secreção máxima na infância-adolescência e reduz ao longo do processo de envelhecimento.⁵

Melatonina no tratamento de insônia

O tratamento da insônia consiste tanto em terapias não-farmacológicas como farmacológicas. Embora as diretrizes geralmente recomendem a terapia cognitivo-comportamental (TCC) como tratamento de primeira linha no transtorno de insônia, a farmacoterapia continua a ser a intervenção mais comumente utilizada, pela facilidade de prescrição e demanda dos próprios pacientes.¹

O tratamento farmacológico da insônia hoje consiste em várias classes de medicamentos com diferentes mecanismos de ação, às vezes específicos para um certo tipo de insônia.

O uso da melatonina exógena para esse fim foi patenteado pela primeira vez em 1995 e, desde então, tem sido utilizada para o transtorno de insônia. Sua facilidade de acessibilidade como um medicamento de venda livre a tornou o remédio natural preferido. Somado a característica de apresentar poucos efeitos, não provocar tolerância, dependência ou efeito relatado no estado de alerta ou humor no dia seguinte.³

Estudos anteriores destacaram o uso potencial da melatonina no tratamento de distúrbios do sono primários e secundários em adultos e outros indicaram que pode diminuir a latência do início do sono e aumentar seu tempo total, melhorando assim a qualidade geral do sono.⁴

Apesar de trazer grandes limitações, uma revisão sistemática de 2017 mostrou evidências de que a melatonina tem um papel no tratamento de alguns distúrbio primários do sono, a saber: insônia primária, DSPS, distúrbio de sono-vigília não 24 horas e em pessoas que são cegas.⁴

A melatonina parece facilitar a obtenção de um sono melhor por reduzir a latência do início do sono ou regulando os tempos de sono-vigília para coincidir com o ciclo circadiano natural, porém mais investigações precisam ser realizadas para avaliar sua eficácia em tempos variados, doses variadas e comparar formas variáveis de ingestão de dose.⁴

O interesse do uso da melatonina (MLT) para transtorno de insônia estimulou o desenvolvimento de agonistas de MLT.  Estes são uma classe aprovada para o tratamento da insônia, atuando como crono-hipnótico. São promotores do sono que atuam no ciclo sono-vigília por meio da estimulação do receptor de melatonina MT1 (atenuando o sinal de alerta no núcleo supraquiasmático) e do receptor MT2 (sincronizando o relógio circadiano).⁴

Apesar de fisiologicamente coerente os resultados dos estudos ainda são poucos e muito ainda temos que entender sobre o ciclo sono-vigília, a regulação do ritmo circadiano e as interferências de nosso estilo de vida nesse processo. A regulação da quantidade e qualidade do sono é multifatorial e, por esse motivo, deve ser estudada sempre com individualização de conduta e entendendo dentro do contexto clínico os motivadores e perpetuadores do processo de insônia.