Úlcera perfurada: manejo atual

Apesar de ser um tema recorrente e cobrado em diversos concursos, as úlceras pépticas ainda são assuntos de revisão. Antes da era do tratamento do Helicobacter pylori eram frequentes as cirurgias nas emergências por perfuração de úlceras pépticas. Também eram frequentes as cirurgias eletivas devido a complicações crônicas de úlceras, como estenoses duodenais. Nas últimas décadas, estas cirurgias são cada vez menos realizadas, pois as complicações graves de úlceras pépticas são cada vez mais raras.  

Mesmo sendo um evento raro, eventualmente ocorre. Seja por um motivo do próprio paciente (ex. uso crônico de AINES) ou até por questões pessoais que dificultam o acesso ao tratamento. Mas será que com todos esses anos de tratamento da úlcera péptica perfurada, houve alguma modernização do seu tratamento? 

A resposta pode ser um pouco controversa, mas o tratamento mais moderno da úlcera péptica continua sendo um dos tratamentos mais antigos. Durante as décadas de 70 e 80, muito se discutia qual a melhor estratégia na abordagem da úlcera perfurada, com a realização de enterectomias, vagotomias, piloroplastia e outros procedimentos. O artigo de revisão publicado na JAMA Surgery em fevereiro de 2025 revisa com subsídio na literatura as formas mais atuais de controle dessa emergência médica.  

Tratamento cirúrgico 

Apesar de muitos atribuírem a Roscoe Graham que publicou em 1937, a técnica foi originalmente descrita em 1929 por Cellan-Jones, que advogava que a sutura primária do duodeno perfurado poderia ser prejudicial e defendia que uma “língua” de omento deveria ser fixada no orifício por 4 a 6 pontos em “arcos” obliterando o orifício.  

A discussão se a utilização do patch ou a sutura primária, especialmente para perfurações pequenas, perdura até os dias de hoje. os que advogam o patch, ressaltam que o tecido friável da úlcera pode dificultar o manejo. Fato este que levou a uma meta análise que não identificou diferença entre os métodos em relação ao extravasamento 0,64; 95% CI, 0,26-1,54), mortalidade (RR, 0,66; 95% CI, 0,25-1,76), por infecção de ferida (RR, 0,65; 95% CI, 0,4-1,05). Todos sem significância estatística.  

Em relação à técnica a ser empregada (aberta ou minimamente invasiva), quando disponível, a videocirurgia trará benefícios, inclusive na mortalidade menor (RR, 0,57; 95% CI, 0,35-0,92), assim como todos os outros benéficos relacionados à técnica minimamente invasiva.  

Tratamento não operatório  

O uso de técnica conservada de úlceras perfuradas deve se deter a casos de exceção cuja apresentação clínica, por algum motivo, apresentou demora no diagnóstico e os exames não demonstram extravasamento ativo de contraste para a cavidade. Pode ser associado a tratamentos endoluminais como clipes endoscópicos, próteses revestidas e mais modernamente o vácuo endoluminal posicionado por endoscopia. 

Falha na sutura 

É descrito que de 12 a 17% dos casos terão falhas nas suturas e possui relação com a idade do paciente, presença de sepse e tamanho da úlcera suturada. O uso de técnicas endoscópicas pode ser especialmente útil nesse cenário, visto que reoperações geralmente agravam o estado dos pacientes de maneira significativa. Em caso de reoperação, a conduta seria ressutura e/ou omentoplastia da mesma forma que realizada na primeira cirurgia.  

Drenos 

Um assunto controverso na cirurgia é o uso de drenos. Se por um lado o dreno pode identificar e até tratar pequenos extravasamentos, por outro o dreno pode erodir a área suturada e aumentar assim a incidência de fístulas. Um trabalho japonês avaliou 4869 e na análise pareada entre dreno e não dreno, o grupo sem dreno necessitou de menos intervenção pós-operatória RR 0,35 (p=0,003). 

Para levar para casa 

Sem dúvida o uso de inibidores de bomba de prótons e o tratamento do H. pylori, nos permite ser mais conservadores nas medidas cirúrgicas, especialmente na urgência. Temas controversos, como por exemplo o não uso de drenos, devem ser adotados como estratégia de serviço. Na úlcera perfurada, pelo visto a menor cirurgia tem se mostrado a melhor.