Tratamento ambulatorial com pneumoperitônio progressivo pré-cirúrgico

Grandes hérnias incisionais representam ainda um desafio no tratamento. Quando o volume do saco herniário é muito grande em relação à cavidade abdominal, uma parte significativa do conteúdo abdominal não pode ser reintroduzida na cavidade com fechamento primário simples. Essa situação é definida como hérnia com perda de domicílio. 

Existem algumas técnicas para o tratamento dessa condição como a secção do músculo oblíquo externo ou do músculo transverso do abdome. Entretanto, essas técnicas implicam em defeitos indiretos no volume da cavidade abdominal além de várias complicações relacionadas à ferida operatória. 

Atualmente, a confecção de pneumoperitônio progressivo associado à toxina botulínica vem se mostrando uma medida que pode trazer benefícios ao tratamento dessa morbidade. Essa técnica é, normalmente, aplicada em regime de hospitalização.  

Um artigo publicado em janeiro de 2025 demonstrou a técnica de confecção de pneumoperitônio progressivo no pré-operatório (PPP) em ambiente ambulatorial. 

Técnica cirúrgica 

A técnica praticada por Donadieu A. et al. e sua equipe se inicia com avaliação do volume da hérnia em relação ao volume da cavidade abdominal, realizada por meio de tomografia computadorizada (TC) de abdome. Obtém-se uma relação de exteriorização pela regra de Sabbagh e a PPP é indicada para valores maiores do que 20%. 

Após passar por um período definido como (pré-otimização) por cerca de um ano e avaliações pulmonar, cardíaca e anestésica, o paciente é submetido à implantação de cateter na cavidade abdominal guiada por TC. A primeira insuflação de ar ambiente é realizada em ambiente hospitalar, junto com a injeção de toxina botulínica. O pneumoperitônio é avaliado por raio X (RX) de abdome. Havendo tolerância ao pneumoperitônio, o paciente recebe alta hospitalar. 

As demais insuflações são realizadas cerca de 3 vezes por semana, por um período de 3 a 4 semanas. O volume insuflado em cada sessão depende da tolerância do paciente e fica entre 500 ml a 2000 ml por sessão. No dia anterior à cirurgia, uma nova TC é realizada para nova volumetria. 

Considerações 

Segundo Donadieu et al. a técnica PPP tem vantagens como o papel de reabilitação diafragmática pré-operatória, avaliação da tolerância do organismo em relação à pressão abdominal aumentada, aumento no volume da cavidade abdominal e extensão do comprimento da musculatura lateral do abdome. De acordo com os autores, a PPP possibilita o fechamento completo da fáscia sem separação dos componentes (incisões dos músculos oblíquo externo ou transverso do abdome) em 86%-93% dos casos de hérnica incisional com perda de domicílio. 

A associação com toxina botulínica parece reduzir as taxas de complicações da ferida. Entretanto, estudos recentes sugerem que essa associação deve ser usada para casos com alto risco de infecção do sítio cirúrgico e nos casos em que a separação de componentes deve ser evitada. 

A técnica de PPP hospitalar é, em grande parte das vezes, evitada por cirurgiões devido ao longo período de internação. Entretanto, quando realizada em ambiente ambulatorial apresenta vantagens, principalmente nos fatores relacionados à reabilitação respiratória e motora. A PPP ambulatorial também tem participação na redução de infecções hospitalares. 

Mensagem prática 

O uso da técnica de PPP ambulatorial pode ser promissor no tratamento de hérnias incisionais com perda de domicílio. Para que isso seja viável, é fundamental que o paciente compreenda e siga as recomendações de cuidado no período de insuflação, bem como a equipe hospitalar esteja preparada para atender quaisquer complicações relacionadas nesse período.  

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