Revisão de guidelines para cistos pancreáticos

Os cistos pancreáticos não têm, a princípio, grande associação ao câncer de pâncreas: ao contrário, a associação com a doença é baixa. No entanto, as neoplasias malignas pancreáticas são bastante temidas, principalmente devido à sua grande morbidade cirúrgica e ao prognóstico oncológico incerto após a cirurgia. Devido ao aumento da capacidade dos métodos de imagem, a incidência de cistos pancreáticos aumentou ao longo das décadas. O dilema é: como lidar com estes cistos na prática?

O trabalho diagnóstico e o manejo dos cistos pancreáticos são baseados em diretrizes, publicados pela grandes sociedades de especialidade. É uma forma de balancear o risco-benefício entre a cirurgia e o acompanhamento de lesões císticas pancreáticas com eventual potencial maligno. Uma revisão publicada na Jama Surgery faz uma comparação entre as cinco grandes sociedades que publicaram guidelines sobre o tema: Associação Americana de Gastroenterologia (AGA), Colégio Americano  de Gastroenterologia (ACG), Colégio Americano de Radiologia (ACR), Guideline Europeu baseado em evidências e Associação Internacional de Pancreatologia (IAP). 

Para a revisão, foi realizada uma comparação entre as guidelines anteriormente publicadas pelas sociedades citadas anteriormente, com suas respectivas recomendações. Cada guideline possui uma especificidade e, portanto, não poderiam ser diretamente comparados entre eles em todos os aspectos.

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Categorizando os cistos pancreáticos

As lesões císticas do pâncreas podem ser divididas grosseiramente em duas categorias: as produtoras de mucina e as que não produzem mucina. Dentre aquelas que não produzem mucina, os tumores neuroendócrinos císticos e as neoplasias psudopapilares são as que necessitam de maior atenção no acompanhamento. Isso porque os cistoadenomas serosos possuem uma taxa de malignização menor que 1% e, além disso, os pseudocistos de pâncreas são processos inflamatórios que não evoluem para a malignização.  

Por outro lado, quando tratamos dos tumores produtores de mucina, as neoplasias intrapapilares produtoras de mucina são as que apresentam maior variabilidade de conduta. Elas podem ser classificadas em de ducto principal ou de ducto secundário. Por conta de seu potencial de malignização, o tumor cístico produtor de mucina também deve ser acompanhado. 

Mesmo com todo o avanço da imagenologia por cortes axiais, tanto a ressonância quanto a tomografia possuem uma acurácia não ideal na definição diagnóstica. Dessa forma, em determinados casos, se faz necessário o uso da ultrassonografia endoscópica. Esta, além de poder determinar o tipo de lesão pela aparência sonográfica, pode, também, nos casos de dúvida, realizar a coleta da amostra para análise bioquímica e/ou citológica, o que aumenta (em muito) o rendimento do método. 

 

Guidelines e recomendações

As recomendações apresentadas pelos guidelines possuem um baixo nível de evidência quanto aos aspectos de acompanhamento, tanto no pré-operatório quanto no seguimento pós-operatório.  

Uma questão interessante é que, na maioria dos casos, mesmo com o uso de punção por agulha fina, não é possível determinar com segurança o grau de displasia presente na amostra. Na análise de algumas peças de IPMN de ducto secundário, foram identificadas alto grau de displasia que não havia suspeição no pré-operatório. O uso de agulhas que permitam a obtenção de amostras para o histopatológico pode, talvez, amenizar esta dúvida. No entanto, diversas displasias podem apresentar-se em mosaico, o que diminui a representatividade da amostra.   

O artigo publicado na Jama Surgery conclui que, devido ao baixo grau de evidências das recomendações, é imperativo que um paciente com lesão cística do pâncreas seja acompanhado por um centro de referência. Dessa forma, é possível que as condutas sejam definidas de forma assertiva, devido à grande diversidade de detalhes em cada caso. 

Veja a tabela abaixo e saiba mais:

Sociedade	Achados de preocupação que podem indicar cirurgia
AGA	Cisto > 3,0 cm  Ducto pancreático principal dilatado  Componente sólido cístico  Citologia com displasia de alto-grau ou câncer invasivo
ACG	Diabete de início recente  Icterícia secundária ao cístico  Pancreatite aguda secundária ao cístico  CA 19-9 elevado  Crescimento do cisto > 3mm/ano  Componente mural/sólido no cisto  Dilatação do ducto principal > 5mm  Dilatação segmentar do ducto principal em suspeita de IPMN de ducto principal  IPMN ou Neoplasia mucinosa > 3,0 cm  Citologia com displasia de alto-grau ou câncer invasivo
ACR	Sinais de preocupação:  Cisto maior que 3,0 cm em diâmetro  Parede do cisto espessada/realçada  Nódulo mural não captante de contraste  Ducto principal > 7mm  Estimas de alto risco:  Icterícia secundária ao cisto  Nódulo mural captante de contraste  Ducto principal > 10mm na ausência de obstrução  Citologia com displasia de alto-grau ou invasiva
Européia	Indicações relativas de cirurgia:  Taxa de crescimento > 5mm/ano   CA 19-9 > 37 U/mL  Ducto principal 5-9 mm  Diâmetro do cisto > 4 cm  Diabete de início recente; pancreatite causada por IPMN  Nódulo mural captante  < 5mm  Citologia com displasia de alto-grau ou câncer invasivo  Massa sólida  Icterícia secundária ao cisto  Nódulo mural captante de contraste > 5mm  Ducto principal > 10 mm
IAP	IPMN de dcuto principal com:   Ducto principal > 10 mm  Icterícia  Nódulo Mural > 5mm  Citologia com displasia de alto-grau ou câncer invasivo  IPMN de ducto secundário e csto < 2,9 cm com:   Ducto principal > 10 mm ou envolvimento do ducto principal  Icterícia  Nódulo Mural > 5mm  Citologia com displasia de alto-grau ou câncer invasivo

  

Para levar para a prática  

O acompanhamento de lesões císticas do pâncreas requer atenção e atualização constantes do profissional que atende. Devido a grandes nuances de cada caso, este acompanhamento deve ser dinâmico, pois o mesmo parâmetro analisado pode ser indicativo de cirurgia em um pacientes e em outro não. Saber optar pelo melhor método diagnóstico, e até o momento ideal para indicar a cirurgia, usualmente requer uma discussão em conjunto entre as diversas especialidades do centro de tratamento.