Cistos pancreáticos: 7 perguntas essenciais para vigilância

Cistos pancreáticos são achados incidentais relativamente frequentes em exames de imagem do abdome. De maneira geral, eles podem ser divididos em três grandes grupos: a) aqueles que não têm risco de evoluir para neoplasia pancreática, como pseudocistos ou cistoadenomas serosos; b) neoplasias mucinosas císticas e neoplasias mucinosas papilares intraductais (IPMNs), as quais são lesões precursoras de displasia de alto grau e câncer de pâncreas; c) neoplasias sólidas do pâncreas, como tumores neuroendócrinos e adenocarcinomas pancreáticos, que sofreram degeneração cística.

Existem diferentes diretrizes sobre o manejo de cistos pancreáticos, as quais muitas vezes são discordantes entre si. Lennon e colaboradores, recentemente, compilaram as diretrizes em um artigo de revisão na tentativa de organizar o fluxo de vigilância das lesões císticas do pâncreas. 

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Diagnóstico e tratamento

1. Quais cistos necessitam de vigilância?

Pseudocistos e cistoadenomas serosos não requerem vigilância. Cisto causado por degeneração cística de um adenocarcinoma pancreático ou tumor neuroendócrino devem ser encaminhados para avaliação cirúrgica. Somente pacientes com IPMN ou neoplasia mucinosa cística requerem vigilância. 

 

Características de alto risco	Características preocupantes
Icterícia secundária ao cisto	Pancreatite aguda
Citologia com displasia de alto grau ou câncer	Nódulo mural <5 mm
Ducto pancreático principal  ≥10 mm	Espessamento ou realce das paredes do cisto
Nódulo mural ≥ 5 mm	Tamanho do ducto pancreático principal 5–9 mm
Massa sólida	Aumento do nível sérico de CA19-9
	Mudança abrupta no calibre do ducto pancreático
	Crescimento rápido do cisto
	Tamanho do cisto > 3 ou 4 cm

 2. Qual técnica de imagem utilizar para vigilância? 

A ressonância magnética de abdome é a técnica recomendada pela maioria das diretrizes, uma vez que é não invasiva, não tem radiação e é capaz de avaliar a comunicação do cisto com o ducto pancreático principal. Uma das maiores controvérsias é quando realizar ecoendoscopia (EUS) e punção aspirativa por agulha fina (PAAF).  A maioria dos grupos recomenda EUS ± PAAF quando existem características preocupantes.

Além disso, a EUS pode ser considerada em grandes cistos pancreáticos, definidos pela maioria das diretrizes como tamanho >2 cm. A Associação Americana de Gastroenterologia, no entanto, indica uma abordagem diferente e recomenda EUS na presença de dois ou mais achados de alto risco (tamanho ≥ 3 cm, ducto pancreático dilatado, componente sólido).

3. Quando considerar PAAF por ecoendoscopia?

A PAAF e a análise do fluido do cisto devem ser consideradas quando o diagnóstico não é claro e os resultados propensos a alterar o manejo. O fluido do cisto é normalmente enviado para dosagem de CEA e citologia. O CEA do aspirado é elevado em lesões mucinosas.

4. Quando repetir o exame de imagem? 

As diretrizes internacionais não são consensuais quanto ao tempo para repetição do exame de imagem, sendo que os intervalos variam de seis a 24 meses para pacientes sem achados de alto risco. Pacientes que desenvolvem características preocupantes ou diabetes de início recente devem ter o intervalo de vigilância reduzido para seis meses, especialmente se pancreatite, novo nódulo mural, dilatação do ducto principal, crescimento do cisto (divergente entre as diretrizes, variando entre 2,5, 3 ou 5 mm/ano) ou aumento de CA19-9 sérico.

5. Quando considerar intervenção cirúrgica? 

A maioria das diretrizes recomenda a considerar cirurgia se detectada qualquer característica de alto risco. O tamanho do cisto como critério de cirurgia é controverso. Algumas diretrizes utilizam como ponto de corte 3 cm e outras 4 cm.

6. Após ressecção, é necessário vigiar o restante do pâncreas? 

Pacientes com cistoadenoma seroso, pseudocistos ou neoplasia mucinosa cística sem câncer invasivo não necessitam de vigilância após a ressecção. As diretrizes recomendam a vigilância do pâncreas remanescente em pacientes com IPMNs, os quais apresentam taxa de recorrência de até 31%.

O intervalo de vigilância varia de acordo com as diferentes diretrizes devido à falta de dados de alta qualidade. A maioria dos consensos recomenda vigilância a cada 6 meses por 2 anos seguido de vigilância anual para pacientes com displasia de alto grau. 

7. Quando interromper os protocolos de vigilância? 

O Colégio Americano de Gastroenterologia recomenda manter vigilância até 75 anos, individualizando em pacientes entre 76-85 anos de idade de acordo com a viabilidade cirúrgica.  A presença de múltiplas comorbidades deve ser levada em consideração na decisão de prosseguir ou não com a vigilância.

A Associação Americana de Gastroenterologia e o Colégio Americano de Radiologia recomendam interromper a vigilância se não houver alteração nos cistos após 5 ou 10 anos, respectivamente. As demais instituições recomendam vigilância contínua.