Refluxo refratário: uso de bomba de prótons ou cirurgia?

Os sintomas de refluxo, cuja prevalência na população está entre 8% e 33%, são bastante frequentes. Devido a isso, o uso empírico de inibidores de bomba de próton é uma opção bastante acolhida, mesmo em casos sem o diagnóstico de existência refluxo patológico. O refluxo do conteúdo gástrico para o esófago ocorre de forma fisiológica. O desbalanceamento entre os mecanismos de "limpeza" do esôfago e o refluxo cria um meio favorável a lesões do esôfago e outros órgãos, pelo conteúdo proveniente do estômago. A utilização de inibidores de secreção ácida impede a ação direta do ácido sobre a mucosa e proporciona alívio sintomático, especialmente sobre a mucosa do esófago. No entanto, não é tão eficaz no controle de sintomas extraesofágicos, como, por exemplo, lesões de vias aéreas por microaspirações.

Como diferenciar casos de refluxo

Antes de determinar se um paciente possui um refluxo refratário, é mandatório ter certeza que aquele paciente possui doença do refluxo, que é determinada por achados endoscópicos ou de pHmetria. A ausência destes achados, apesar da presença dos sintomas, levanta a suspeita para hipersensibilidade esofágica ou um esôfago funcional. De maneira semelhante, o quadro de um paciente com doença do refluxo documentada, que, mesmo após a otimização da terapêutica e com testes de endoscopia e pHmetria normais ainda mantém sintomas, não determina um quadro de doença do refluxo refratário, mas sim um quadro de sintomas persistentes. Do ponto de vista prático, o que determina que um paciente possui doença do refluxo, é a presença de esofagite maior que Los Angeles A ou achados anormais na pHmetria. É determinado um caso de doença do refluxo refratário se o paciente já estiver em tratamento otimizado e, mesmo assim, se encontrem estes achados.

Manejo do refluxo refratário

Durante a avaliação de um paciente com refluxo refratário é importante determinar se a medicação está sendo realizada de forma correta. Uma das maiores falhas no controle da doença do refluxo é a forma incorreta de administração. Os inibidores de bomba de próton possuem uma potência máxima caso sejam ingeridos 30 a 60 minutos antes de uma refeição. Algumas populações possuem mutação no citocromo P450, levando a uma rápida inativação hepática dos inibidores de bomba de próton. Alguns inibidores de bomba de próton como o esomeprazol é o rabeprazol, não possuem este metabolismo hepático e, portanto, podem ser uma alternativa para estes pacientes. A associação de inibidores H2, especialmente no período noturno, pode ajudar os casos refratários. No entanto, esta medicação possui uma taquifilaxia que pode limitar seu uso após um sucesso inicial no controle dos sintomas.

Bloqueadores de potássio e protetores de barreira: alternativas medicamentosas

Uma nova classe de drogas que bloqueia os receptores de potássio das bombas de próton gástrica está se mostrando eficaz no manejo dos sintomas, com uma velocidade maior do que a dos inibidores tradicionais. O maior benefício dos bloqueadores de potássio é a facilidade de administração, pois não precisam de 30 a 60 minutos de antecedência da alimentação. Apesar de não haver uma vasta literatura a respeito, muitos pacientes com doença do refluxo refratária se beneficiam do uso de protetores de barreira, os quais, em sinergismo com inibição ácida, impedem que a secreção gástrica cause lesão nas mucosas. Ouça também: Quando pensar em DRGE? [podcast]

Quando a cirurgia deve ser considerada?

Por fim, os pacientes que, apesar da otimização da terapêutica, mantêm um refluxo anormal com sintomas, deverão ser submetidos a um método antirrefluxo invasivo. A cirurgia antirrefluxo já se mostrou eficaz em diversos trabalhos a longo prazo. Suas peculiaridades estão bem demonstradas com estudos evidenciando um controle total (nenhum uso de terapia antissecretora) por 17 anos em, pelo menos, 60% dos casos. Novas modalidades de terapêutica invasiva têm sido apresentadas, como a confecção de válvulas endoscópicas, radiofrequência, mucosectomia e até o auxílio de anéis magnéticos implantados cirurgicamente.

Mensagem prática

A doença do refluxo possui uma terapêutica multidisciplinar, com bons resultados no manejo clínico, assim como no manejo cirúrgico. A escolha do tipo do tratamento é paciente dependente. Isto é, há pacientes que se beneficiam de uma terapêutica clínica enquanto outros, da cirurgia. Insistir com um método não ideal traz consequências deletérias ao paciente e pioram, em muito, os resultados a longo prazo.