Recomendações para cuidado em cirurgias colorretais no peroperatório

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No artigo anterior, abordamos os cuidados em cirurgias colorretais no pré-operatório. Neste terceiro artigo da série sobre cirurgias eletivas colorretais, focaremos na fase peroperatória do procedimento.

1. ANESTESIA

Alto nível de evidência Anestésicos de tempo de meia-vida curto + Propofol: Promovem rápido despertar com mínimo efeito residual, evitando o uso de benzodiazepínicos. Uso do BIS: Monitora função cerebral, para evitar excesso de infusão de anestésico em pacientes idosos, reduzindo taxas de evolução para delirium e disfunção cognitiva no pós-operatório. Antagonistas de relaxantes musculares: O efeito cumulativo de relaxantes musculares implica em aumento de complicações pulmonares no pós-operatório, bem como maior risco de evolução para paralisia. Sugammadex reverte rocurônio e vecurônio rapidamente e, neostigmina pode ser utilizada também com este fim.

Baixo nível de evidência – Relaxantes musculares em cirurgias laparoscópicas para reduzir pneumoperitônio: Cirurgias laparoscópicas exigem pneumoperitônio, o qual promove piora da função cardíaca, limita ventilação e reduz fluxo sanguíneo renal. O uso de relaxantes musculares permite que se utilize baixo fluxo para manter o espaço intra-abdominal.

2. HIDRATAÇÃO E CONTROLE ELETROLÍTICO

Objetivo da fluido terapia: manter volume intravascular, evitando tanto o excesso de líquido quanto a hipoperfusão dos órgãos, débito cardíaco e perfusão tecidual, evitando sobrecarga de sal e água. Necessidade basal de cristaloides: 1 – 4 ml/kg (+ bolus).

Elevado nível de evidência Balanço hídrico próximo de zero – Fluidoterapia direcionada a objetivos: Ao reduzir complicações, duração do íleo, tempo de internação e, como efeito a morbidade; a fluidoterapia direcionada a objetivos deve ser adotada, principalmente, em paciente de alto risco e submetidos à cirurgia com grande perda de líquidos intravascular. Não foi visto alteração sob a mortalidade. Na refratariedade da administração de bolus de fluidos intravenosos em aumentar volume sistêmico (objetivo > 10%), deve-se administrar vasopressores. De igual forma, mediante contratilidade reduzida com índice cardíaco < 2,5 l/min, inotrópicos devem ser considerados.

3. EVITANDO HIPOTERMIA

Consequências da hipotermia: vasoconstrição, aumento da pós-carga, isquemia miocárdica, arritmias, redução do fluxo esplâncnico, perda sanguínea, redução da biotransformação das drogas, maior consumo de oxigênio, aumento da taxa de infecção e internação prolongada. Pacientes ASA 2 – 5, submetidos a anestesia regional e geral combinada, cirurgias de grande porte, com risco de complicações cardiovasculares apresentam maior risco de evoluir para hipotermia.

Elevado nível de evidência Manutenção de normotermia: Para conservar a temperatura corporal, há alguns métodos como aquecimento e umidificação de gases anestésicos, aquecimento de fluidos IV, irrigação e cobertores. A perda de calor é menor em cirurgias laparoscópicas, porém possível pelo uso de dióxido de carbono seco e frio com fins de insuflação e manutenção do pneumoperitônio. Monitoramento da temperatura: Deve-se determinar precisamente a temperatura, utilizando sondas com medição nasofaríngea para esse fim.

Moderado nível de evidência Prewarming: Está associado com temperaturas significativamente maiores no período perioperatório.

4. ACESSO CIRÚRGICO
Elevado nível de evidência Cirurgia minimamente invasiva X Cirurgia aberta: Em muitos países, a cirurgia minimamente invasiva para ressecção colônica e retal é considerada padrão de tratamento. Tal opção apresenta muitas vantagens:
	⇩ DIMINUI ⇩	⇧ AUMENTA ⇧
	Tempo de recuperação	Sobrevida
	Tempo de internação hospitalar	Facilidade de realizar fluidoterapia
	Perda sanguínea	Robô = custo
	Complicações: bridas, hérnia incisional	Taxas de mobilização precoce
	Necessidade de analgesia
	Impacto imunológico
	Íleo metabólico
A cirurgia de portal único oferece poucos benefícios comparada à cirurgia multiportas.

5. DRENO ABDOMINAL

Elevado nível de evidência Uso de dreno abdominal: Estudos não demonstraram nenhum efeito no resultado clínico, logo os drenos não devem ser utilizados rotineiramente.

Próximo texto será a última parte dessa diretriz e abordaremos cuidados pós-operatórios. 

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