Plantão de Carnaval: Lesões cardíacas penetrantes

As lesões cardíacas penetrantes apresentam números alarmantes. Mais da metade (55%) morrem na cena. Dentre os que conseguem chegar ao atendimento hospitalar, apenas 42% sobrevivem. Por outro lado, segundo Khaitan PG et al., para os pacientes com esse tipo de lesão que conseguem chegar vivos em um centro de trauma, na maior parte das vezes trata-se de lesões passíveis de serem tratadas. 

Diante disso, entende-se que o conhecimento do manejo correto dos pacientes vítimas de lesões cardíacas tem uma relação direta com o aumento das taxas de sobrevivência para os pacientes que conseguem chegar ao atendimento hospitalar.  

Aspectos importantes 

A maioria das lesões penetrantes cardíacas (58%) são causadas por arma de fogo e a taxa de sobrevivência é 9% nesses casos. Ferimento por arma branca também está entre as principais causas e tem melhoras taxas de sobrevivência, com valor estimado em 33%. 

Em relação à localização, o ventrículo direito, por ser a câmara mais anteriorizada, é o mais acometido nas lesões por arma branca (53%), seguido pelo ventrículo esquerdo, átrio direito e átrio esquerdo. 

Parreira et al. citam a importância do conhecimento de marcos anatômicos no reparo de danos em lesões cardíacas penetrantes. O conhecimento das artérias que nutrem o coração, dos grandes vasos, câmaras cardíacas e sistema de condução de impulsos elétricos é necessário para evitar lesões iatrogênicas que podem cursar com arritmias graves. 

Lesões situadas no box cardíaco, ou quadrilátero de Ziedler, limitado pela fúrcula esternal superiormente, margens costais inferiormente e linhas hemiclaviculares lateralmente têm grande risco de lesões cardíacas. Entretanto, é importante ressaltar que lesões localizadas fora do box cardíaco não excluem acometimento cardíaco, principalmente em lesões por arma de fogo. 

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Condutas 

O manejo dos pacientes vítimas de lesões cardíacas penetrantes inicia-se com medidas gerais no atendimento ao trauma e o rápido reconhecimento das lesões. O fornecimento adequado de oxigênio, avaliação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos, transfusão de hemoderivados fazem parte do manejo inicial desses pacientes. O estado hemodinâmico é um preditor importante de sobrevida. Pacientes hemodinamicamente instáveis tem taxas de sobrevivência estimada em 35%, ao passo que, em pacientes estáveis, esses números podem alcançar os 90%. 

O uso de aparelhos como o focused assess ment with sonography in trauma (FAST) auxilia no diagnóstico de tamponamento cardíaco, mas a avaliação clínica também pode ser diagnóstica, principalmente na presença da Tríade de Beck (hipofonese de bulhas + ingurjitamento de jugular + hipotensão). 

Duas causas podem ser identificadas em pacientes instáveis: choque hipovolêmico e tamponamento cardíaco grave e esses pacientes precisam de abordagem cirúrgica de urgência. Uma vez que essas causas são identificadas, o paciente deve ser conduzido o mais rápido possível para o bloco cirúrgico. No tamponamento cardíaco, a pericardiocentese não precisa ser realizada caso tenha equipe disponível para o tratamento cirúrgico definitivo imediatamente. 

Pacientes com lesões cardíacas penetrantes que apresentaram parada cardíaca presenciada na sala de trauma e não respondem a medidas iniciais de reanimação têm indicação de toracotomia de emergência. 

Há vários tipos de incisões na toracotomia e a escolha do acesso à cavidade torácica depende da gravidade e urgência das lesões (toracotomias de emergência são realizadas anterolateralmente à esquerda), da provável localização anatômica da lesão, da disponibilidade de equipamentos e da experiência do cirurgião. Uma vez incisado o pericárdio e identificado o sangramento, a lesão pode ser rafiada com pontos em “U” com fio polipropileno 3.0 nos ventrículos e suturas contínuas com polipropileno 4.0 nos átrios.  

Segundo Parreira JG et al. o dedo indicador do cirurgião é a melhor ferramenta para controlar o sangramento em uma ferida cardíaca pequena antes da rafia. Outros meios como sonda de Foley e grampeadores podem ser usados em feridas maiores. 

Mensagem prática 

Os pacientes vítimas de lesões cardíacas penetrantes que chegam vivos aos centros de trauma têm grandes chances de sobrevivência. O atendimento inicial ao trauma de forma correta, associado ao diagnóstico rápido da lesão, resolução do tamponamento cardíaco e rafia das lesões são os pilares para o sucesso da condução desses casos.