Pancreatite autoimune em pancreatectomia com suspeita de malignidade

O câncer de pâncreas é uma doença com altas taxas de mortalidade e a cirurgia é o único método potencialmente curativo. Por outro lado, apesar de raras, as pancreatites autoimunes se confundem com doenças neoplásicas, sendo a diferenciação entre doenças benignas e malignas desafiadoras em muitos casos.  

Diante das dificuldades de diferenciação entre pancreatite autoimune e câncer de pâncreas, um estudo recente avaliou a incidência de pancreatite autoimune em pacientes submetidos a pancreatectomias (duodenopancreatectomias e pancreatectomias distais) com suspeita de adenocarcinoma. 

Métodos 

Uma meta-análise publicada em 2024, avaliou estudos prévios englobando ao todo 8917 pacientes submetidos a pancreatectomias por suspeita de câncer de pâncreas entre 1987 a 2016. Karamya et al. avaliaram a incidência de pancreatite autoimune nesses pacientes. 

Discussão 

A pancreatite autoimune pode se apresentar de 2 formas: o tipo 1 (lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis – LPSP) e tipo 2 (idiopatic duct-centric pancreatitis – IDCP). A grande questão é o fato de que a pancreatite autoimune pode mimetizar um câncer de pâncreas sendo essa definição, em alguns casos, realizada somente após análise histopatológica após pancreatectomia. 

Dentre os 8917 pacientes avaliados por Karamya et al., em 140 (1,6%) o diagnóstico foi de pancreatite autoimune, sendo a proporção geral desses casos definida em 0,02 (IC de 95%: 0,01–0,03). A análise individualizada dos tipos de pancreatite revelou maior prevalência do tipo 1, presente em 132 pacientes (94%) e o tipo 2 foi diagnosticado em apenas 8 pacientes (6%). As proporções foram de 0,03 (IC de 95%: 0,01–0,06) para pancreatite tipo 1 e 0,01 (IC de 95%: 0-0,02) para pancreatite tipo 2.  

Em relação ao diagnóstico de pancreatite autoimune por sexo, foi identificado maior prevalência em homens (70%) do que em mulheres (30%). A idade média ao diagnóstico foi de 59 anos, com variação de 7,5 anos.  

Os níveis séricos no pré-operatório de IgG4 estavam elevados em 43% dos pacientes com pancreatite autoimune tipo 1 e os níveis de CA 19-9 foram altos em 51% dos pacientes com pancreatite autoimune tipo 1 e em 25% nos pacientes com tipo 2. 

O levantamento conduzido por Karamya et al. identificou ausência de malignidade em 324 dos 8917 pacientes avaliados, o que representa 10,1% do total de pacientes. Esse dado é compatível com as taxas entre 5% a 11% descritos na literatura. 

Dados de exames de imagem como tomografia computadorizada (TC) de abdome, ultrassom endoscópico (USG-EDA) e dosagem de marcadores como IgG4 e CA 19-9 auxiliam na diferenciação entre neoplasias malignas e doenças benignas do pâncreas, como a pancreatite autoimune.  

Entretanto, essa diferenciação nem sempre é possível ou fidedigna, ficando o diagnóstico obtido somente após análise histopatológica. As biópsias incisionais também nem sempre são conclusivas. Atualmente, os valores de IgG4 e CA19-9 associados à biópsia por agulha fina guiada por USG-EDA são as principais ferramentas que auxiliam na diferenciação entre pancreatite autoimune e adenocarcinoma ductal de pâncreas. 

Mensagem prática 

O desenvolvimento de ferramentas para diferenciação diagnóstica entre pancreatite autoimune e adenocarcinoma de pâncreas é importante para que pacientes com doenças benignas, sem necessidade de ressecção cirúrgica, não sejam submetidos a todos os riscos associados às pancreatectomias.  

O dilema para o cirurgião oncológico é a conduta a seguir diante das incertezas diagnósticas. Tanto a ressecção desnecessária de uma lesão pancreática benigna, quanto à não indicação de cirurgia em paciente com adenocarcinoma de pâncreas podem ser desastrosas.