Nova diretriz de prevenção de tromboembolismo venoso no câncer

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O câncer é um fator de risco importante para o desenvolvimento de tromboembolismo venoso (TEV), seja a trombose venosa profunda ou o temido tromboembolismo pulmonar. Identificar os pacientes com maior probabilidade de se beneficiar da profilaxia farmacológica e realizar tratamento eficaz são etapas importantes para reduzir o risco de recorrência e mortalidade do TEV. Na publicação de hoje, iremos falar sobre as orientações da diretriz mais atual publicada pela American Society of Clinical Oncology. O documento responde a questões importantes, que talvez você já tenha se perguntado ao se deparar com um paciente com câncer. Vale a pena conferir!

1) Os pacientes hospitalizados com câncer devem receber anticoagulação para profilaxia para TEV?

Recomenda-se que pacientes hospitalizados com malignidade ativa e doença aguda ou mobilidade reduzida devem receber tromboprofilaxia farmacológica na ausência de sangramento ou outras contraindicações. A profilaxia também foi recomendada no guideline para os pacientes com malignidade ativa sem outros fatores de risco.
Com base em consenso informal, a tromboprofilaxia farmacológica de rotina não é recomendada para pacientes admitidos com objetivo de procedimentos menores ou infusão de quimioterapia, nem a pacientes submetidos a transplante de células-tronco/medula óssea.

2) Os pacientes ambulatoriais com câncer devem receber anticoagulação para profilaxia para TEV durante a quimioterapia sistêmica?

A tromboprofilaxia farmacológica de rotina não deve ser oferecida a todos os pacientes ambulatoriais com câncer.
A diretriz traz uma recomendação baseada em evidências de que pacientes ambulatoriais de alto risco com câncer (score de Khorana igual ou superior a dois antes de iniciar um novo regime de quimioterapia sistêmica) podem receber tromboprofilaxia com apixaban, rivaroxaban ou heparina de baixo peso molecular (HBPM), desde que não haja fatores de risco significativos para sangramento e sem interações medicamentosas.

Caso estejamos diante deste cenário, devemos estar cientes da importância de discutir com o paciente sobre os benefícios e danos relativos, custos e duração da profilaxia. Sabemos que, no Brasil, nem sempre a realidade do paciente permite que ele suporte os custos destes medicamentos, principalmente na realidade do SUS.

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3) Os pacientes com câncer perioperatório devem receber profilaxia para TEV?

Todos os pacientes com doença maligna submetidos a cirurgia de grande porte devem receber tromboprofilaxia farmacológica com heparina não fracionada (HNF) ou HBPM, a menos que contraindicado por causa de sangramento ativo ou alto risco de sangramento ou outros fatores.

A diretriz orienta iniciar a profilaxia no pré-operatório. Os métodos mecânicos podem ser adicionados à tromboprofilaxia farmacológica, mas não devem ser usados como monoterapia para a prevenção de TEV, a não ser que os métodos farmacológicos sejam contraindicados devido a sangramento ativo ou alto risco de sangramento. Combinar métodos farmacológicos e não farmacológicos parece uma boa estratégia, principalmente nos pacientes de alto risco.

Outra recomendação importante é que a tromboprofilaxia farmacológica para pacientes submetidos a grandes cirurgias para câncer deve continuar por pelo menos sete a dez dias. A profilaxia prolongada com HBPM por até 4 semanas no pós-operatório é recomendada para pacientes submetidos a grandes cirurgias abdominais ou pélvicas abertas ou laparoscópicas para câncer com características de alto risco, como mobilidade restrita, obesidade, histórico de TEV ou fatores de risco adicionais. É importante ter em mente sempre a necessidade de avaliar os pacientes dentro de suas individualidades.

4) Qual é o melhor método para tratar pacientes com TEV de câncer para prevenir a recorrência?

A diretriz orienta que a anticoagulação inicial pode envolver HBPM, HNF, fondaparinux ou rivaroxaban. Para pacientes que iniciam o tratamento com anticoagulação parenteral, a HBPM é preferível à HNF nos primeiros cinco a dez dias de anticoagulação para o paciente com TEV que não apresenta insuficiência renal grave.

Sobre à anticoagulação a longo prazo, HBPM, edoxaban ou rivaroxaban por pelo menos seis meses são preferidos em relação à varfarina. Caso não haja disponibilidade de HBPM ou novos anticoagulantes orais, a varfarina pode ser uma opção. Novamente, a questão do custo pode pesar e o paciente acabar tendo como opção a varfarina mesmo.

5) Quando indicar o filtro de veia cava?

O tema ainda carece de pesquisas, porém com base na opinião de especialistas, benefícios a curto prazo incertos e evidências crescentes de danos a longo prazo por filtros, a inserção de filtro de veia cava não está indicada a pacientes com trombose estabelecida ou crônica (diagnóstico de TEV há mais de 4 semanas), nem a pacientes com contraindicações temporárias à terapia anticoagulante (por exemplo, cirurgia).

Também não há indicação de inserção do filtro para prevenção primária ou profilaxia de embolia pulmonar ou trombose venosa profunda devido às preocupações com danos a longo prazo.

Afinal, quando devemos colocar filtro então? A diretriz indica que o filtro pode ser oferecido a pacientes com contraindicações absolutas à terapia anticoagulante no cenário de tratamento agudo (diagnóstico de TEV nas últimas 4 semanas) se o trombo for considerada potencialmente fatal. Também citaram a recomendação considerada fraca de colocar filtro de veia cava em pacientes com progressão da trombose a despeito da anticoagulação.

6) Os pacientes com câncer devem receber anticoagulantes na ausência de TEV estabelecido para melhorar a sobrevida?

Não recomendado!

É muito importante que em casos de câncer, avaliemos periodicamente o risco de tromboembolismo venoso, principalmente ao iniciar a terapia antineoplásica ou no momento da hospitalização. O artigo recomenda, no ambiente ambulatorial, entre pacientes com tumores sólidos tratados com terapia sistêmica, a avaliação de risco com base em uma ferramenta de avaliação de risco validada: score Khorana. Além disso, devemos sempre orientar o paciente sobre o risco de TEV, principalmente em contextos de risco aumentado como cirurgias, internações e uso de quimioterapia.

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Referências bibliográficas:

• Nigel SK, et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology. Published online August 05, 2019. DOI: 10.1200/JCO.19.01461