Manejo de Dreno de Tórax

A toracostomia em selo d’água, ou drenagem de tórax, é um medida de baixa complexidade, que pode ser realizada a beira leito e consegue tratar inúmeras patologias que ameaçam agudamente a vida. Apesar de extremamente frequente é comum haver dúvida quanto as indicações e o manejo do dreno de tórax.  

Uma revisão publicada no JAMA Surgery em janeiro de 2022, pontua os elementos mais importantes relacionados a uma drenagem torácica.  

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Tipos de dreno de tórax

Existem diversos tipos de drenos de tórax, com diâmetros e materiais variados. Usualmente os drenos de tórax são medidos em French que corresponde a 3 vezes o valor em milímetros do diâmetro interno do tubo (24F = 8 mm de diâmetro interno). Usualmente os tubos 20F ou mais são considerados de grosso calibre, que são utilizados para tratar empiemas e hemotórax. Drenos menores, especialmente os pigtails têm sido utilizados como primeira linha para o tratamento de pneumotórax e até mesmo empiemas não complicados que são candidatos a realizarem videolaparoscopia.  

A Introdução do dreno 

O local de introdução do dreno pode variar um pouco a depender da patologia a ser tratada. Utiliza-se o 5º espaço intercostal como referência e no cruzamento com a linha axilar anterior é o ponto mais frequente de drenagem. Drenos posteriores a linha axilar anterior podem ocluir durante o decúbito do paciente e devem ser evitados. Posições mais baixas podem ser realizadas, porém durante a introdução há um maior risco de perfuração do diafragma e causar lesão hepática ou esplênica.  

O dreno de tórax normalmente é introduzido pela técnica de dissecção, onde o médico disseca a borda superior da costela até atingir o espaço pleural. Moderadamente com novos kits de drenagem e a utilização de ultrassonografia pelo médico assistente na beira do leito, a mesma drenagem está sendo realizada  pela técnica de seldinger ou uso de trocartes auxiliado pelo ultrassom para uma maior segurança do procedimento. Os drenos devem ser posicionados em uma posição posterior e a ponta do mesmo posicionada numa região póstero-apical. A retirada do dreno pode ser feita sem a necessidade da sutura de pele, no entanto crianças e adultos com baixa composição muscular, o fechamento da pele é necessário para evitar o surgimento de pneumotórax. Drenos de grosso calibre normalmente também são seguidos de suturas da pele.  

Retirada do Dreno 

O aspecto do líquido de drenagem no momento da  retirada é de fundamental importância, visto que não pode estar quiloso, sanguinolento e/ou purulento visto que qualquer uma destas condições mantém a necessidade do dreno. Quanto ao volume de drenagem diário, não há consenso, alguns autores advogam a retirada mesmo com 450 ml após ressecções pulmonares. No entanto estes achados não foram reproduzidos em outros centros com uma amostra menor, que após adotar esta prática reviram sua indicação de retirar o dreno quando menor que 200 mL dia.  

Também não há consenso na forma de retirar o dreno, seja ao final da inspiração profunda ou ao final da expiração. O mais aceito é que o dreno deve ser retirado durante uma manobra de valsava, de forma suave e ao final a pele deve ser suturada  ou coberta com um curativo oclusivo apropriado.   

Complicações 

Estudos retrospectivos demonstraram que a drenagem na sala de emergência, introdução do dreno por não especialista e IMC maior que 30 kg/m² estão associados a maiores complicações. Assim como nos outros tópicos deste artigo as complicações variam de estudo para estudo chegando até 40% de incidência. Um dos motivos para esta discrepância é a falta de definição do que seria uma complicação da drenagem, que pode variar desde uma lesão de vasos do gradil costal, lacerações pulmonares e até mesmo o não funcionamento do dreno. Por este motivo foi proposta a divisão das complicações do dreno de tórax em 5 categorias: introdução; posicional; remoção; infecciosas e não funcionamento. Esta categorização poderá num futuro proporcionar uma melhor determinação das complicações relacionadas à drenagem torácica. 

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Covid-19 

A drenagem de tórax e todo os aparatos relacionados a drenagem como coletores e selo d’água foram bastante discutidos durante a pandemia de Covid-19. Um pequeno estudo demonstrou que o uso de dois coletores em série com selo d’água sendo que o segundo com um filtro de ar para o ambiente foi o que demonstrou melhores resultados para diminuição de partículas virais na atmosfera. Infelizmente os dados deste estudo não permitem uma generalização da prática devido a sua pequena amostra.  

Futuro de dreno de tórax 

Modernamente alguns pacientes selecionados poderiam ser tratados de forma ambulatorial em casos de pneumotórax espontâneo, com dispositivos que permitem o fácil manejo domiciliar pelos pacientes. Alguns outros estudos compararam a não drenagem de pneumotórax espontâneo em casos moderados a grande, e determinaram a não inferioridade da terapêutica, apesar de alguns questionamentos. 

Conclusões

Não diferente das outras áreas da medicina, a drenagem torácica se modernizou com algumas práticas mais conservadoras e com menor invasão. Mesmo assim, a drenagem convencional continua a ser o método de escolha em diversas situações e faz parte do arsenal do médico assistente para situações que podem ser ameaçadoras à vida.  

Para Levar para Casa 

Dizem que saber drenar o tórax é fundamental para qualquer especialidade médica. Os novos cateteres e kits de drenagem facilitam a vida especialmente daqueles que não possuem na sua prática clínica a drenagem de tórax.  

Referências bibliográficas: 

• Anderson D, Chen SA, Godoy LA, Brown LM, Cooke DT. Comprehensive Review of Chest Tube Management: A Review [published online ahead of print, 2022 Jan 26]. JAMA Surg. 2022. doi:10.1001/jamasurg.2021.7050.