Laparoscopia x cirurgia aberta: qual é melhor para tratar câncer gástrico?

O câncer gástrico avançado tem a cirurgia como a modalidade terapêutica principal, acompanhado do tratamento sistêmico. Toda a referência que possuímos para o tratamento do câncer gástrico, vem da base da cirurgia tradicional, com laparotomias para o tratamento operatório. O avanço da aptidão do cirurgião permitiu que aumentasse a gama de procedimentos realizados por videolaparoscopia, com linfadenectomias mais detalhadas, como as necessárias no câncer gástrico.  

No entanto, a avaliação a longo prazo dos resultados da gastrectomia laparoscópica ainda é escassa, devido ao relativo recente uso da técnica. 

O trabalho publicado na Jama Surgery, reporta os resultados tardios da gastrectomia distal realizada por videolaparoscopia e compara com a cirurgias abertas.  

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Laparotomia x cirurgia aberta: qual é melhor para tratar câncer gástrico avançado?

Métodos 

Estudo multicêntrico japonês que envolveu 37 instituições, com diversas fases de análise entre 2009 e 2016. Na fase do presente estudo, os resultados tardios, com pelo menos cinco anos. 

Os pacientes foram randomizados em dois grupos para cirurgia aberta e cirurgia laparoscópica, para gastrectomia distal por adenocarcinoma gástrico com linfadenectomia D2, seguindo os protocolos japoneses de tratamento do câncer gástrico. O tratamento adjuvante era realizado para os pacientes estágios II e III, e para fins do estudo, acompanhamento regular de seis em seis meses com tomografia e análises laboratoriais. 

Foi definido com desfecho primário a sobrevida livre de doença aos cinco anos, e como desfecho secundário a sobrevida global e morbimortalidade associadas.  

 Resultados  

Ao total foram randomizados 507 pacientes, e com as posteriores exclusões o grupo cirúrgico convencional permaneceu com 233 pacientes e grupo laparoscópico 227, sem grandes diferenças entre os grupos.  

A cirurgia laparoscópica em relação a cirurgia aberta possui um maior tempo operatório 291 e 205 min, respectivamente (p<0,001) e também uma menor perda sanguínea 30ml, enquanto a cirurgia aberta 141 ml (p<0,001). Não houve diferença entre as morbidades associadas. 

A sobrevida livre de doença foi de 73,9% no grupo convencional e 75,7% no grupo laparoscópico. Isto representa um risco relativo do procedimento laparoscópico comparado com o convencional de 0,96 (90% IC – 0.71-1,16 – p=0,03), o que representa uma não inferioridade a longo prazo.  A taxa de recorrência obtida por recidiva foi semelhante entre os dois grupos 18,1% e 17,7% (recorrência convencional e laparoscópica respectivamente). 

Na análise de subgrupos, os pacientes com IMC > 25 e linfonodos positivos, obtiveram uma discreta melhor sobrevida quando operados por laparoscopia que em cirurgia convencional. Entretanto, os tumores T4, submetidos a cirurgia aberta, obtiveram uma tendência de melhor sobrevida, sem significância estatística.  

Considerações 

A segurança a longo prazo da gastrectomia oncológica laparoscópica, persiste motivo de debate, visto que a recorrência da neoplasia gástrica pode ocorrer em até três anos da cirurgia. Este trabalho demonstrou a não inferioridade do tratamento laparoscópico a longo prazo e sugere que uma parcela da população pode se beneficiar da dissecção laparoscópica.  

Este trabalho foi a continuação de estudo realizado para certificar a segurança do procedimento laparoscópico, que os trabalhos iniciais já haviam demonstrado em fases iniciais do estudo.  

Conclusão 

Assim como a linfadenectomia em pacientes com IMC > 25, mostrou-se benéfico o uso da laparoscopia, os tumores T4 apresentaram piores sobrevidas quando operado por laparoscopia e, portanto, pode ser que não se encaixa em qualquer situação. No entanto, o número de pacientes ainda é pequeno para que se determine o real benefício de cada estratégia.  

Em conclusão, o uso da laparoscopia para o tratamento do câncer gástrico distal é igualmente curativo que a cirurgia aberta e poderá ser o método de escolha futuro.  

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Mensagem prática 

Não apenas o método, mas também a familiaridade do cirurgião com a modalidade. O uso da laparoscopia possui nuances que devem ser seguidas e, uma vez alcançadas, a cirurgia será semelhante a cirurgia convencional.