Linfadenectomia da estação 10 no tratamento do câncer gástrico: o que observar

O tratamento do câncer gástrico está longe de seguir um consenso estabelecido sobre qual é o melhor procedimento a ser realizado. Tanto no que tange a terapia sistêmica quanto ao tratamento cirúrgico há controvérsias. Pequenas nuances dos níveis de linfadenectomia D2 são discutidas e trabalhos relatam resultados divergentes.  

Um dos pontos de divergência é a linfadenectomia da estação 10 (hilo esplênico), que está associada ao aumento da morbidade cirúrgica. Quando um tumor proximal envolve a grande curvatura, a decisão da linfadenectomia da estação 10 é mais fácil. Alguns autores até advogam pela esplenectomia. Acredita-se que a melhor opção terapêutica em tumores com invasão da grande curvatura seja a linfadenectomia da estação 10 sem esplenectomia. 

Novo estudo 

Um novo estudo publicado recentemente na revista JAMA Surgery analisa resultados dessa abordagem. O objetivo do estudo foi avaliar a realização de linfadenectomia videolaparoscópica da estação 10, associada à gastrectomia total, com preservação esplênica em pacientes com tumores gástricos proximal, sem acometimento da grande curvatura.  

Métodos 

Estudo prospectivo, não cego de centro único na china que realiza mais de 800 gastrectomias anos. Foram incluídos pacientes entre 18 e 75 anos e classificados como ASA I a III. Foram incluídos pacientes T2 a T4a, candidatos a gastrectomia total sem invasão da grande curvatura. Foi realizada uma randomização na proporção de 1:1 entre D2+ (que inclui a cadeia 10) e a D2 convencional.  

O desfecho primário analisado no estudo foi o tempo livre de doença aos três anos pós-operatório. Sendo os desfechos secundários, sobrevida global, mortalidade e morbidade.  

Resultados 

Foram randomizados 263 pacientes em cada grupo. Houve uma prevalência do sexo masculino (74,5%) e a idade média foi de 60,6 anos. Após três anos de observação, 78 (29,7%) pacientes do grupo D2+ apresentaram recorrência ou faleceram, enquanto no grupo D2 foram 94 (35,7%) pacientes. Essa diferença do tempo livre de doença não apresentou significância estatística (p=0,11). A mesma avaliação foi realizada entre os diferentes estágios de tumor, mas também não evidenciou diferenças entre os pacientes. 

A sobrevida global no grupo D2+ foi de 75,7%. Já no grupo D2 a sobrevida foi de 66,5% (p=0,03). No entanto, ao subanalisar diferentes estágios de doença, não foi encontrada diferença estatística. 

Analisando os tumores localmente avançados em parede posterior de estômago, houve um grande benefício da linfadenectomia da cadeia 10 com RR 0,10 (IC 0,02-0,46; p=0,003) nos três anos pós-operatórios e RR 0,12 (IC 0,03- 0,52; p=0,005) para a sobrevida global, ambos em benefício da linfadenectomia quando comparada a D2 padrão.   

Discussão 

A dissecção da cadeia 10 é desafiadora e requer treinamento específico. A dificuldade técnica não pode ser um impeditivo para prover os melhores benefícios ao paciente. O que não pode ser advogado é a realização da linfadenectomia sem uma clara indicação de realização, visto que a progressão da linfadenectomia não resultou em melhores desfechos. Esse foi o primeiro estudo a comparar exclusivamente a linfadenectomia da cadeia 10 em pacientes sem invasão da grande curvatura.  

A presença de metástase para linfonodos da cadeia 10 é de cerca de 5% a 10% e aumenta para 17,6% quando o tumor está na parede posterior. Então, ao realizar a linfadenectomia da cadeia 10 nos casos indicados, estará também realizando um melhor estadiamento linfonodal, além de apresentar um melhor benefício a longo prazo. 

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Conclusão e mensagem prática 

O aumento da linfadenectomia para D2+ não melhorou a sobrevida e o tempo livre de doença indiscriminadamente entre os diferentes apresentações tumorais. No entanto, aqueles que possuem uma apresentação em parede posterior devem realizar a linfadenectomia da cadeia 10.  

O entendimento do câncer gástrico é dinâmico e deve ser compreendido em sua totalidade. Aumentos indiscriminados da linfadenectomia em diferentes órgãos não têm demonstrado benefício linear. A linfadenectomia extendida possui critérios rígidos para a sua execução. No tratamento cirúrgico do câncer, excisões maiores que as recomendadas sem sempre trazem benefício. Pelo contrário, podem aumentar a morbimortalidade.