Hipotensão intraoperatória e IAM em pacientes de alto risco em cirurgias não cardíacas

A hipotensão intraoperatória é um evento relativamente comum. Pode gerar instabilidade hemodinâmica com consequente lesão renal, miocárdica e cerebral, estando associada com aumento da mortalidade perioperatória.

Um estudo de caso-controle foi realizado na Suécia, na tentativa de associar a hipotensão intraoperatória com o desenvolvimento de infarto agudo do miocárdio (IAM) em pacientes de alto risco submetidos a cirurgia não cardíaca. 

O grupo estudado foi constituído por uma coorte de 326 pacientes oriundos de 23 hospitais suecos entre 2007 e 2014 submetidos a cirurgia não cardíaca que desenvolveram infarto do miocárdio nos primeiros 30 dias de pós-operatório. Para cada um desses pacientes foi selecionado um controle com características muito similares, comparando-os por idade (intervalo de 5 anos), sexo, estado físico ASA, presença de doenças cardiovasculares, tipo de cirurgia (eletiva x urgência), hospital onde ocorreu a cirurgia e duração da cirurgia (maior ou menor que 3 horas).

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Os eventos intraoperatórios avaliados foram: hipotensão (definida como uma redução da pressão arterial sistólica (PAs) do paciente >5 min, em relação aos níveis basais medidos no pré-operatório); taquicardia (> 110 bpm por > 5 min); hipoxemia (SpO2 < 90% >5 min); perda sanguínea; balanço hídrico.

Resultados

Foi verificada uma prevalência maior de Diabetes melitus, história prévia de IAM e descontrole da pressão arterial sistêmica na coorte estudada. Esta também apresentou maior desenvolvimento de insuficiência renal aguda no período pós-operatório.

Do total de 326 pacientes que apresentaram IAM nos primeiros 30 dias, 27% morreram. Duzentos e sessenta e sete pacientes (82%) apresentaram IAM tipo 2, causado por desbalanço entre oferta e demanda miocárdica, enquanto 59 pacientes (18%) apresentaram IAM tipo 1, causado por doença oclusiva coronariana. O tempo médio entre a cirurgia e o diagnóstico de IAM foi de 2 dias, sendo que 75% foi diagnosticado na primeira semana. Mais de 75% dos episódios de IAM ocorreram em cirurgias classificadas como de alto risco (cirurgias torácicas e vasculares).

A hipotensão intraoperatória com redução de 41 – 50 mmHg na pressão arterial sistólica foi associada a um risco de > 3x de IAM com OR=3,42 (95% IC, 1,13 – 10,3) e àquelas com redução >50 mmHg com aumento considerável do risco, OR=22,6 (95% IC, 7,69-66,2). Esses valores foram ajustados para variáveis pré-operatórias: PAs > 140 mmHg, DM, doença cardíaca isquêmica, e intraoperatórias: perda sanguínea >1800 mL, Hb < 8,5 mg/dL, hipóxia (SpO2 <90%) e balanço hídrico > 2000 mL que sabidamente aumentam os riscos para eventos cardiovasculares.

Discussão

Este estudo de caso-controle conseguiu associar a hipotensão intraoperatória como um importante fator de risco para IAM no período perioperatório, principalmente com reduções de > 50 mmHg na PAs por um intervalo de tempo >5 min. Sabemos que eventos cardíacos aumentam mortalidade perioperatória, risco de complicações como pneumonia, insuficiência respiratória, infecção de ferida operatória, trombose venosa profunda, dentre outras, com aumento do tempo de internação, principalmente em unidades de terapia intensiva, com consequente aumento do custo de internação.

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Com o envelhecimento populacional, temos cada vez mais pacientes idosos sendo submetidos a procedimentos cirúrgicos. São pacientes geralmente com múltiplas comorbidades, com risco aumentado para eventos cardiovasculares. Maior controle hemodinâmico, com adequado volume intravascular e uso de drogas vasoativas podem otimizar a anestesia e evitar episódios de hipotensão intraoperatória, diminuindo risco de IAM, bem como outras complicações, melhorando a qualidade de vida para esses pacientes e reduzindo custos para a sociedade.

Referências bibliográficas:

• Hallqvist L, Granath F, Fored M, Bell M. Intraoperative Hypotension and Myocardial Infarction Development Among High-Risk Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A Nested Case-Control Study. Anesth Analg. 2021 Jul 1;133(1):6-15. doi: 10.1213/ANE.0000000000005391.